Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография
|
Скачать 2.12 Mb.
|
|
История болезни Алексей Ч. 20 лет. Единственный ребенок в семье спортсменов. Отец - футболист, часто отсутствует дома в связи с соревнованиями. Мать - тренер по гимнастике. Родился недоношенным, в раннем детстве отмечались признаки невропатии. Воспитывался большей частью бабушкой и дедушкой, которые имели отличную от родительской точку зрения на воспитание ребенка, в связи с чем в семье были постоянные конфликты. Воспитание носило характер гиперопеки. Всегда был повышенно активным, подвижным, драчливым. Обладал хорошими спортивными задатками. Однако не выносил систематического труда, стремился только к развлекательным мероприятиям. В школу пошел в 7 лет, успеваемость была ниже средней. Домашние задания выполнял только под присмотром матери. Всегда стремился быть в центре внимания, с трудом переносил, если кто-нибудь в классе одевался лучше его, претендовал на лидерские позиции. Стремился к более старшим сверстникам. В 9 лет начал курить, в 11 - пробовал спиртные напитки. Родители к курению и пробам спиртного относились негативно, пресекали попытки возобновления курения. Однако обследуемый стал более скрытным, изворотливым. После того, как в школе начались конфликты с одноклассниками, организовал свою группу, состоявшую из детей, младшего, чем он, возраста, для которых был беспрекословным лидером. Заставлял их собирать бутылки и покупать себе сигареты, стравливал их между собой, с удовольствием наблюдая за драками. Неоднократно родители пытались определить его в спортивные секции, в которых он проявлял необычайные успехи, но быстро бросал, когда сталкивался с необходимостью систематического труда. После окончания неполной средней школы поступил в ПТУ на специальность плотника. К учебе относился формально, быстро сдружился с неблагополучными учащимися. На одной из вечеринок в 16 лет попробовал курить гашиш. С первых же проб испытал галлюцинации, головокружение, состояние оглушенности. С восторгом рассказывал о своих ощущениях более младшим друзьям, приукрашивая испытанное. Для поддержания своего имиджа “бывалого” продолжал курить гашиш. С друзьями из учебной группы пробовал различные психотропные препараты, которые доставали члены группы (транквилизаторы, снотворные, циклодол, психостимуляторы и др.). В связи с трудностью добычи препаратов прием оставался долгое время эпизодическим. В 16,5 лет на одной из встреч с друзьями наглотался каких-то таблеток, которые принес один из друзей, после чего потерял сознание и был доставлен в реанимационное отделение. После выведения из комы отмечались галлюцинаторные эпизоды. Был переведен в наркологическое отделение облпсихбольницы (1-я госпитализация), где был установлен диагноз: эпизодическое употребление наркотических веществ. После выписки из больницы был изрядно напуган, в течение полугода никаких препаратов не принимал, был под строгим надзором родственников, которые контролировали каждый его шаг. После окончания училища попал в бригаду, которая имела хорошие заработки на “халтурах”. Старания родственников был освобожден от службы в армии по статье, связанной с соматическими болезнями. В бригаде познакомился с наркоманом, имевшим больший стаж употребления наркотических веществ и систематически употреблявшим “химию”. Обследуемый поддался на уговоры своего нового товарища, объяснявшего, что все неприятности случаются только от незнания, а “если все хорошо знаешь, то получаешь от наркоты только кайф”. Состояние очень понравилось с первой инъекции. Стал стремиться к повторению испытанных ощущений. Большую часто заработка тратил на “химию”. Так как продолжал проживать с родителями, то мать вскоре обнаружила следы инъекций на локтевых сгибах. Был поставлен на учет в наркологическом кабинете и сразу же госпитализирован (2-я госпитализация). В отделении впервые перенес синдром отмены, был испуган, конфликтен, но активно искал помощи, давал многочисленные обещания исправиться. Диагностирована зависимость от опиатов. Экспериментально-психологическое обследование. Интеллектуальное развитие в пределах нормы. Внимание и память не нарушены. ПДО - диагностирован истероидный тип акцентуации характера, признаков, свидетельствующих о наличии психопатии, нет. Доминирующая мотивация употребления наркотических веществ - социально-интегративная, мн - 44,2 балла. Р е з ю м е. Обследуемый вырос в благополучной семье, воспитывался в условиях гиперопеки. С раннего детства проявились истероидные черты характера: стремление быть всегда в центре внимания, эгоизм, непереносимость труда. Злоупотребление психоактивными веществами возникло по механизмам реакции имитация, группирования. Страх за свое здоровье после перенесенного отравления на некоторое время удерживал больного от продолжения наркотизации, но это неустойчивое равновесие было нарушено опытным наркоманом, который вновь приобщил обследуемого к употреблению опиатов. Обследуемый прошел все этапы формирования наркомании: этап первых проб, этап поисковой полинаркотизации, фоновой полинаркотизации, I и II стадии наркомании. Таким образом, изучение корреляционных связей между данными разработанного опросника для определения мотивов потребления опиатов и уровнем тревоги пациентов, клинической картиной опийной наркомании показывает объективность и достаточную чувствительность опросника. Установлено, что высокий уровень мотивационного напряжения имеет прямую сильную корреляционную связь с высоким уровнем тревоги (r = 0,84; р < 0,05) и обратную сильную корреляционную связь с низким уровнем тревоги (r = -0,92; р < 0,05). Исследование доминирующих мотивов употребления опиатов показало, что в группе больных опийной наркоманией только на начальных этапах заболевания преобладают социально-психологические мотивы употребления наркотических веществ, тогда как на последующих этапах доминируют мотивы, отражающие потребность в изменении собственного состояния с акцентом на атарактических мотивах (желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания), а также при сформированном синдроме зависимости - мотивы, отражающие патологическую мотивацию, связанную с наличием синдрома отмены и патологического влечения к наркотику. ГЛАВА 6 АВЕРСИВНАЯ УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Когда жизнь переворачивается с ног на голову, пропасть под ногами не становится небом. М. Павич В качестве ведущего фактора развития рецидивов при опийной наркомании выступает, как правило, актуализация патологического влечения к наркотику у больных. Эффективное купирование патологического влечения к опиатам приобретает в связи с этим особое значение. При терапии опийной наркомании мы исходили из принятого в отечественной наркологии этапного подхода с выделением следующих этапов: I этап: интенсивная (антиабстинентная и детоксикационная) терапия (продолжительность от 4 до 10 дней); II этап: соматопсихическая коррекция и первичная противорецидивная терапия (10-20 дней); III этап: личностно-реконструктивная и вторичная противорецидивная терапия (продолжительность до 6 месяцев). Больные опийной наркоманией основной и контрольной групп (102 и 86 пациентов соответственно) получали в периоде отмены общепринятый курс лечения, включавший дезинтоксикацию, фармакотерапию - нейролептики (эглонил, тизерцин, клозапин, хлорпротиксен), антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин), транквилизаторы (гидазепам, диазепам, нозепам) - I этап. Длительность терапии синдрома отмены была примерно одинаковой и составила в среднем 7,8 + 1,4 дней в основной и 7,1 + 1,8 дней в контрольной группах ( р > 0,05 ). Психическая стабилизация в периоде неустойчивого равновесия достигалась с помощью нейролептиков (неулептил, рисполепт, тиоридазин). Нормализация сна осуществлялась посредством приема транквилизаторов (феназепам, нитразепам) или вечерним введением в одном шприце пипольфена, аминазина и кордиамина. Дисфория купировалась финлепсином, депакином, тревожность – оксазепамом, хлорпротиксеном, тизерцином. Депрессивные проявления корригировались назначением антидепрессантов (амитриптилин). Возобновляющееся влечение купировалось введением апоморфина, клонидина, тизерцина - II этап. Переносимость психотропных средств в комплексной терапии повышалась при использовании пирацетама (в суточной дозе 240-320 мг). По мнению Э.А.Бабаяна и М.Х.Гонопольского, пирацетам необходим для лечения опийной наркомании, так как он оказывает влияние на обменные процессы в мозге, улучшает его интегративную функцию, способствует улучшению памяти, уменьшает выраженность астенического синдрома. После купирования синдрома отмены и достижения стабильного психического состояния у пациентов основной группы проводился курс условно-рефлекторной (аверсивной) терапии. Из 102 обследованных основной группы 84 (82,4 %) прошли полный курс лечения, остальные 18 (17,6 %) отказались от терапии на том или ином этапе. Предлагаемый метод основан на выработке отрицательной условно-рефлекторной реакции на наркотическое опьянение путем использования выраженного анксиогенного эффекта, возникавшего при введении дитилина. При этом серия сочетаний «эйфория + эффект дитилина» позволяет зафиксировать по условно-рефлекторному механизму типа «стимул-ответ» отрицательную эмоциональную реакцию, замещающую эйфорический эффект наркотика. Дитилин – β-диметиламиноэтиловый эфир янтарной кислоты дийодметилат – по своему строению представляет собой удвоенную молекулу ацетилхолина. Деполяризующий миорелаксант, вызывающий деполяризацию субсинаптической мембраны и вначале легкие фибриллярные подергивания мышц, а затем релаксацию. При внутривенном введении нарушает проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывает расслабление скелетных мышц. Так как дитилин быстро гидролизуется ацетилхолинэстеразой крови на янтарную кислоту и холин, то процесс кумуляции отсутствует, а весь период релаксации мышц лица, шеи, груди, живота длится при введении 1-1,5 мг на 1 кг массы тела, 3-5 минут. Релаксация дыхательных мышц 1,5-2 минуты. Быстрое наступление эффекта и последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяет создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц. Таким образом, физиологичность химической структуры дитилина и близость вызываемой им реакции к протеканию естественной передачи нервно-мышечного возбуждения обусловливает кратковременность и отсутствие токсичности, побочных эффектов в действии препарата. Противопоказаниями к использованию дитилина являются:
Относительным противопоказанием является одновременный приём больными препаратов лития, потенцирующих нейромускулярный блок. Применялся внутривенный способ введения дитилина в дозе 0,2-0,3 мг/кг массы тела, что составляет ¼ дозы, применяемой при оперативных вмешательствах [366]. Введение дитилина проводилось на высоте опьянения, вызванного использованием имевшегося в данный момент медикаментозного средства, способного в терапевтических дозировках вызывать эйфорию (например трамадол или стадол). После тщательного обследования больного, при отсутствии противопоказаний анестезиологом-реаниматологом осуществлялась катетеризация периферической вены больного. После подготовки дыхательной аппаратуры больному вводилось внутривенно расчетное количество дитилина. Через 5-10 с после введения дитилина наблюдались фибриллярные подергивания мышц нижних конечностей, затем эти фибриллярные подергивания приобретали восходящий характер, вовлекая все большее количество мышц, вплоть до мышц век, что приводило к полному птозу. В дальнейшем наступали фибриллярные подергивания диафрагмы с нарушениями дыхания. Существенно, что релаксация межреберных дыхательных мышц наступала позднее, чем релаксация диафрагмы, что проявлялось в виде неритмичных форсированных вдохов с втягиванием межреберных промежутков. В последнюю очередь наступала релаксация голосовых связок, когда больной пытался что-то сказать, но затруднялся произносить звуки. При возникновении фибриллярных подергиваний мышц нижних конечностей наблюдалась хаотическая активность рук пациента, который пытался рефлекторно противостоять возникающим изменениям состояния. Поэтому принципиально важным было использование для катетеризации вен именно нижних конечностей, что предупреждало ранение пациента при повышении двигательной активности верхних. После наступления полной релаксации мышц, включающей дыхательные мышцы и диафрагму, реаниматологом назофарингеальным методом, в случае необходимости, начинала осуществляться искусственная вентиляция легких дыхательным мешком типа Амбу. Во всех случаях искусственная вентиляция длилась не более 2-3 минут. Во время проведения манипуляции больной находился в сознании. В среднем через 3-5 минут сократительная способность мышц полностью восстанавливалась, больной начинал самостоятельно дышать. Во время процедуры фиксировалось изменение витальных показателей. Частота пульса увеличивалась в среднем до 110 + 12 ударов в минуту, артериальное давление немного уменьшалось в среднем до 103 + 9 / 68 + 6 мм рт.ст.. После восстановления дыхания больные описывали перенесенные ощущения как крайне интенсивный витальный страх, сопровождавшийся выраженными вегетативными симптомами, наиболее часто со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение «пульсации в теле», «дискомфорт в области сердца», «волны жара». У всех больных было сильное чувство удушья, нехватки воздуха, ощущение легкости в голове. Изменялось ощущение времени. Больные сообщали, что «минуты растягивались в часы», и им казалось, что с начала процедуры «прошло несколько часов». Самыми ранними были изменения со стороны зрительного восприятия: резко снижалась острота зрения, все предметы становились нечеткими, контуры расплывались. Характерно, что острота зрения восстанавливалась в последнюю очередь. Нечеткими были описания головокружений (системное и, чаще, несистемное), потливости, чередования волн жара и холода, парестезий и похолодания конечностей. У всех пациентов чувство страха нивелировало эйфорию от приема наркотика. Больные описывали это явление как «внезапный обрыв прихода». Перед повторными процедурами у больных формировался страх ожидания, что усиливало терапевтический эффект предлагаемого метода. Осложнения процедуры в виде отсроченной релаксации, затрудненного выхода из ИВЛ у обследованных больных не наблюдались, что связано с кратковременным характером процедуры и тщательным отбором пациентов с соблюдением всех правил включения/исключения. Вместе с тем, в основном с психотерапевтической целью, пациенты продолжали оставаться в блоке интенсивной терапии еще сутки. Интервал между последующими процедурами составил в среднем 4,4 + 2,0 дня. Среднее количество процедур, необходимых для формирования стойкой условно-рефлекторной аверсивной реакции к опиатам составило по нашим наблюдениям 3 – 5. Проведение предлагаемого метода терапии предполагало одновременное проведение психологической коррекции. Ведущими методами психотерапевтического воздействия являлись рациональная в виде индивидуальных бесед и суггестивная психотерапия. Во всех случаях основной целью рациональной психотерапии было разъяснение больным причин, сущности и последствий заболевания, перспектив дальнейшего употребления наркотиков. Изменение общего состояния в процессе терапии нашло отражение в динамике основных психопатологических симптомов и синдромов заболевания (табл.6.1.). Таблица 6.1. Динамика (в условных баллах) основных клинических проявлений психопатологических расстройств в основной (n = 84 ) и контрольной группах ( n = 86 ) больных опийной наркоманией
где * - достоверность различия показателей основной и контрольной групп по критерию Стьюдента ( р < 0,05); ** - достоверность различия показателей основной и контрольной групп по критерию Вилкоксона ( р < 0,05) Как следует из таблицы 6.1, при применении предлагаемого метода терапии основные расстройства, связанные с патологическим влечением к наркотику (психопатологические, психовегетативные), в значительной мере ослабевали и приобретали более стабильный характер, быстрее стабилизировалась ремиссия. Уже к концу курса лечения в основной группе более значительно (р < 0,05) редуцировались: раздражительность, депрессия, утомляемость, нарушения сна, агрессивность, гиперактивность, демонстративность. Эти же синдромы, а также влечение к наркотику были менее выражены в основной группе и в период ремиссии (р < 0,05). Предлагаемый терапевтический метод более эффективно воздействует на уровень тревоги у больных, более интенсивно уменьшая в периоде ремиссии количество больных опийной наркоманией с высоким уровнем тревоги (табл.6.2.). Таблица 6.2. Динамика уровней тревоги (в %%) в основной (n = 84 ) и контрольной группах ( n = 86 ) больных опийной наркоманией
Примечание: * - достоверность разницы показателей основной и контрольной группы по ТМФ. Из таблицы 6.2 видно, что к концу курса терапии разница (достоверность различия по критерию Вилкоксона) между группами имела место только в плане уменьшения числа больных с низким уровнем тревоги в основной группе и увеличения числа больных с низким уровнем тревоги в контрольной группе. Динамика показателя тревоги, измеренного по шкале Тейлор, наблюдавшаяся в нашем исследовании, может быть объяснена с позиций анксиозного характера влияния самого метода на эмоциональное состояние больного. Она была различной у больных основной и контрольной групп. В контрольной группе мы наблюдали постепенное снижение тревоги как в ходе лечения, что обусловлено устранением ряда социальных конфликтов (привлечение к уголовной ответственности, внутрисемейные проблемы и др.), так и после трёхмесячной ремиссии, что, несомненно, определялось самой терапией. Это выразилось в почти троекратном возрастании доли лиц с низким и умеренном возрастании доли лиц со средним уровнями тревоги за счёт уменьшения доли лиц с высоким уровнем. В основной группе к концу курса лечения тревога достигала пика усреднённого показателя. Это связано с характером терапевтического вмешательства, при котором анксиогенный по своей сути метод аппелирует к инстинкту самосохранения – одному из наиболее выраженных у лиц молодого возраста. Однако, как видно из таблицы 6.2, после трёхмесячной ремиссии редукция тревоги у большинства больных основной группы достоверно превышает таковое в контрольной (р < 0,05) и в наибольшей степени приближается к нормальному распределению тревоги в здоровой популяции (“формула кривой нормального распределения де Муавра”: 16% людей с низким уровнем тревоги; 68% - со средним уровнем; 16% - с высоким). Таким образом, тревога, достигавшая у ряда пациентов степени, приближавшейся к панике, являлась целенаправленно спровоцированным саногенетическим фактором, призванным существенно снизить патологическое влечение к наркотику. Следует также подчеркнуть, что клинически пациенты с высоким мотивационным напряжением отличались высоким уровнем тревоги. Изучение корреляционных связей между данными разработанного опросника для определения мотивов потребления опиатов и уровнем тревоги пациентов показали объективность и достаточную чувствительность опросника. Установлено, что высокий уровень мотивационного напряжения имеет прямую сильную корреляционную связь с высоким уровнем тревоги (r = 0,84; р < 0,05) и обратную сильную корреляционную связь с низким уровнем тревоги (r = - 0,92; р < 0,05), то есть, чем выше уровень тревоги, тем более высокий уровень мотивационного напряжения и наоборот, чем ниже уровень тревоги, тем ниже мотивационное напряжение. Таким образом, уровень мотивационного напряжения имеет функциональную связь с уровнем тревоги и может выступать в качестве дополнительного объективного критерия при её оценке. Достоверно более эффективно, чем общепринятое лечение, предлагаемая терапия купирует депрессию различной степени выраженности (табл.5.3), что можно объяснить, в частности, известным депрессирующим свойством нейролептиков, которые принимали пациенты контрольной группы. Поскольку предложенный нами метод лечения не предусматривает проведения параллельных медикаментозных курсов, мы практически исключаем, начиная с этапа условно-рефлекторной терапии, приём каких-либо психотропных препаратов, в том числе нейролептиков, обладающих выраженным побочным действием в виде способности провоцировать депрессивный фон настроения. В то же время, пациенты контрольной группы с целью подавления компульсивного влечения к опиатам получали общепринятое лечение рядом нейролептических средств – тиоридазином, рисперидоном, тизерцином, аминазином, труксалом и др. – в сочетании с антидепрессантами (амитриптилином, нортриптилином, людиомилом, коаксилом, ципралексом) [368]. Однако более быстрое снижение уровня депрессии достоверно чаще наблюдалось в основной группе по сравнению с контрольной, особенно через три месяца после выписки из стационара (табл.6.3.). Таблица 6.3. Динамика выраженности депрессии (в %%) в основной (n = 84) и контрольной группах (n = 86) больных опийной наркоманией
Примечание: * - достоверность разницы показателей основной и контрольной группы по ТМФ. Несмотря на то, что количество пациентов с отсутствием признаков депрессии увеличивается в обеих группах, этот процесс идет более интенсивно и достигает в ремиссии больших величин у пациентов основной группы. Анализ усредненных показателей, полученных с помощью методики САН в основной и контрольной группах (табл.6.4.), показывает, что в основной группе показатели самочувствия, активности и настроения были достоверно выше на всех этапах лечения. Таблица 6.4. Динамика средних показателей самочувствия, активности и настроения у больных опийной наркоманией основной и контрольной групп
где ** - достоверность различия показателей основной и контрольной групп по критерию Вилкоксона ( р < 0,05). Данные, полученные с помощью методики САН, представляют наибольший интерес в плане влияния применяемого метода на личность больного, так как здесь мы имеем интегративную самооценку самими больными своего состояния, свидетельствующую о хорошей переносимости условно-рефлекторной терапии с использованием дитилина. После проведенного курса терапии у пациентов основной группы достоверно быстрее нормализовался вегетативный статус, т.е. исчезали признаки симпатикотонии и гораздо реже наблюдались соматовегетативные проявления так называемого «псевдоабстинентного синдрома» с периодически возникающими без видимой причины тремором, жаждой, головной болью, головокружением, гипергидрозом, ознобом, тошнотой, тахикардией. Нормализация состояния вегетативной нервной системы нашла отражение в динамике индекса Кердо (табл.6.5.). Таблица 6.5. Динамика индекса Кердо в основной ( n = 84 ) и контрольной группах ( n = 86 ) больных опийной наркоманией
где ** - достоверность различия показателей основной и контрольной групп по критерию Вилкоксона ( р < 0,05) Как видно из представленных данных, в контрольной группе имеется некоторая тенденция, не доходящая до уровня достоверности, более быстрой нормализации вегетативного статуса к концу курса терапии, что, возможно, связано с интенсивным воздействием предлагаемого метода терапии и необходимостью более длительного периода восстановления вегетативного баланса. Однако в ремиссии симпатикотония достоверно менее выражена в основной группе обследованных. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Следующей, условно говоря, царской женой была Василиса Мелентьева. Почему «условно говоря»? Василиса Мелентьева. Почему «условно говоря»? Да потому, что официальной женой она точно не была. Для характеристики их с царем отношений... |
 |
Оглавление серов Н. В. С 329 Светоцветовая терапия С 329 Светоцветовая терапия. Смысл и значение цвета: информация цвет -интеллект. Спб.: Речь, 2001. 256 с., илл табл |
|
Рвуз «Крымский гуманитарный университет» системно-аналитическая арт-терапия Г. Принцхорн, А. Хилл [1; 5; 8; 15]. Однако как средство психологического воздействия и экстернализации внутреннего – чувственного... |
|
Книга посвящена сравнительно недавно обнаруженному феномену появления... Их условно назвали «дети индиго». Они наделены способностями, которые кажутся сверхчеловеческими, и интеллектом, намного превышающим... |
|
Александр Копытин арт-терапия жертв насилия «Психотерапия» Москва 2009 ббк 88. 5 К 65 арт-терапия жертв насилия /Сост. А. И. Копытин. М: Психотерапия, 2009. 144 с: ил |
|
Монография «С родиной в сердце. Боль и страдания черкесского народа... Монография Д. А. Чурей – первый опыт комплексного историко-этнографического и этномузыковедческого исследования музыкального фольклора... |
|
Н. А. Вершинина структура педагогики: методология исследования монография Структура педагогики: Методология исследования. Монография. – Спб.: Ооо изд-во «Лема», 2008. – 313с |
|
Ни серебра, ни хлеба, ни чего-либо другого, что Ознакомьтесь с юридической и общественной оценкой библейской доктрины, условно названной |
|
С. Н. Гавров модернизация россии: постимперский транзит монография москва мгудт Гавров С. Н. Модернизация России: постимперский транзит: Монография / Предисловие Л. С. Перепелкина. – М.: Ниц мгудт, 2010. – 297... |
|
Теория образования взрослых: становление, проблемы, задачи Монография Юнацкевич Р. И. Теория образования взрослых: становление, проблемы, задачи. Монография. Спб.: Иов пани, 2009 – 90 с |