Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография




НазваниеУсловно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография
страница2/12
Дата публикации10.05.2014
Размер2.12 Mb.
ТипМонография
literature-edu.ru > Лекции > Монография
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Базисные принципы терапии наркотической зависимости

В современной наркологии лечение наркологических заболеваний подчинено принципу этапности и, в зависимости от состояния пациента, тяжести злоупотребления и терапевтического этапа, ставит разные задачи. К ним можно отнести следующие: 1) неотложная помощь и интенсивная дезинтоксикация при острых отравлениях психоактивными веществами; 2) лечение синдрома отмены при перерыве злоупотребления, вызвавшего физическую зависимость; 3) дезинтоксикация при хроническом отравлении дурманящими веществами; 4) лечение осложнений, вызванных длительным злоупотреблением; 5) подавление влечения и устранение зависимости; 6) предупреждение рецидива последних [Минко А.И., Линский И.В., Шалашов В.В., Гапонов К.Д., 2002; Минков Е.Г., 1996; Пішель В.Я., Полів’яна М.Ю., Онищенко Є.В., 2006]. И.Н.Пятницкая (1975, 1994), Г.Я.Авруцкий (1988), C.P.O’Brien (1989) выделяют следующие этапы: 1) купирование абстинентного синдрома; 2) поддержка больного в состоянии неустойчивого равновесия; 3) противорецидивная терапия [Ланда А.Н., 1994; Linsky I.V., Minko A.I., Markozova L.M. et al., 2006]. По D.Rybczynska (1986) это – 1) подготовка к лечению, формирование у больного потребности в нём, 2) детоксикация и ранняя реабилитация и 3) длительная терапия, направленная на поддержание больного в свободном от наркотиков состоянии. A.Sheffet и др. (1976), а также D.Bailly (1986) и H.Ginzburg (1987) этапами лечения наркомана считают: 1) детоксикацию, 2) индукцию (речь идет о начале приема налтрексона) и 3) поддержание. На этих примерах видно, что в классификациях разных авторов одну из ключевых позиций занимает поддерживающая противорецидивная терапия [Сосин И.К., Лазирская Л.В., Куприенко И.В. и др., 2005; Бабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2007; Мельник Э.В., 2007].

Д.В.Колесов (1991) выделяет в лечении наркологических заболеваний два аспекта. Один, хорошо разработанный и относительно успешно реализуемый, - устранение явлений абстиненции, восстановление соматических функций. Второй, разработанный слабо и реализуемый без особого успеха, - устранение (подавление, вытеснение и т.д.) влечения к вызываемому наркогенным веществом психическому состоянию, восстановление психических функций. Здесь многое неясно, а практический успех невелик. Вместе с тем, по убеждению автора, принципиально проблема излечения различных видов наркотизма находится именно здесь - в излечении психическом [Москаленко В.Ф., Вієвський А.М., Табачніков С.І., 2000; Михайлов Б.В., Мартиненко А.О. та ін., 2001].

В то же время, принимая во внимание сходство аддиктивных расстройств с другими хроническими заболеваниями, которые характеризуются рецидивами и ремиссиями, и, признавая комплексность вовлеченных в наркоманию биопсихосоциальных механизмов, практикующие специалисты считают, что комбинирование терапевтических подходов, приспосабливаемых к нуждам индивида, должно оставаться ведущим принципом [Битенский В.С., Чернова Т.М., 2006; Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2007; Amato L., Davoli M., Ferri M., Ali R., 2002]. В связи с этим реабилитационные усилия после острой детоксикации включают три главных цели, а именно: 1) повышение мотивации к воздержанию и поддерживание высокого уровня стремления к этой цели; 2) помощь больным в восстановлении стабильного образа жизни без потребления психоактивных веществ; 3) профилактика рецидива [Анохина И.П., 2001; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н., 2002]. Помимо этого, придается значение образованию, консультациям, работе в семье, группах самопомощи [L.S.Fridman, N.F.Fleming, D.H.Ro­berts, S.E.Himan, 2000; Пятницкая И.Н., 1994]. Особая роль отводится психотерапии [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1990; O’Brien Ch., 2001]. Обсуждаются, в частности, различные психотерапевтические подходы – когнитивно-бихевиоральные, психодинамические, суггестивные, – и их дифференциальная валидность в лечении зависимости от опиатов [Jaffe I.H., 2000; Ginzburg H.M., 2000].

Существует точка зрения, в соответствии с которой низкую эффективность лечения наркологических заболеваний связывают не столько с психической, сколько с физической зависимостью, особенно при развитии синдрома отмены [Bailly-Lambin L., Bailly D., 1997; Колесов Д.В., 1989; Короленко Ц.П., 1993]. В результате в лечении заболевания лидирующее место отводится фармакотерапии [Колесов Д.В., 1990; Коршко І.Н., 1998]. По мнению отечественных авторов, патогенетическая фармакотерапия зависимости от психоактивных веществ должна быть направлена на купирование характерных зависимостей, что осуществляется путем устранения дисбаланса в нейромедиаторных системах (адренергической, дофаминергической, серотонинергической и др.), или при влиянии непосредственно на эндогенные опиатные системы [Линский И.В., 2001; Морозов Г.В., 1989; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 1999]. К патогенетическим средствам терапии наркомании относят: при опийной наркомании - клофелин, тиаприд, налоксон, налтрексон, бупренорфин и нейропептиды, стимуляторы дофаминовых рецепторов; при наркомании психостимуляторами - бромкриптин, флувоксамин; при барбитуровой наркомании - фенобарбитал и милдранат [Гофман А.Г., Колодный В.М.. Шевелева О.С., 1994; Пахмурный В.А., 1991; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2001; Энтин Г.М., 1990]. Для проведения симптоматической терапии рекомендуется использовать весь спектр психотропных средств (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, ноотропов, солей лития и т.д.) [Beitner-Johnson D., Guitart X., Nestler E.J., 2002; Facy F., 2001; Farrell M., 2002; Howard M.O., Jenson J.M., 2000].

Предлагалось также дифференцированное применение краниоцеребральной гипотермии для лечения различных психопатологических нарушений при опийной зависимости и, в первую очередь, синдрома отмены [Mann K., 1996; Smith J.W., Schemeling G., Knowles P.L., 2002]. Несмотря на весьма частое использование этого метода в наркологической практике, эффективность его при опиизме не была подтверждена достаточным количеством наблюдений (в отличие от синдрома отмены при алкогольной зависимости, где краниоцеребральная гипотермия с успехом продолжает применяться). По-видимому, это связано с различными психофизиологическими механизмами и нейрохимическими сдвигами, задействованными в патогенезе указанного синдрома при разных видах зависимости.

Непонятным остаётся интерес практикующих врачей к детоксикационной гемосорбции и плазмаферезу при опийной наркомании, поскольку данных литературы, подтверждающих эффективность этих методик в лечении синдрома отмены, мы в доступной нам литературе практически не нашли [Айрапетов Р.Г., Дмитриева Т.Н., Занозин А.В., 2002; Сосин И.К., Слабунов О.С., Мысько Г.Н. и др., 1990].

Терапевтическое действие бромкриптина как средства, позволяющего купировать синдром отмены, вызванный хроническим введением опиатов, получило подтверждение пока только в экспериментах на лабораторных животных [Оганесян Н.В., 1991]. Интересными кажутся также наблюдения над эффектами коменовой кислоты при синдроме отмены опийном [Казаков В.Н., Панова Т.И., Панов Ю.Е., 2003].

Различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе синдрома отмены при опийной и алкогольной зависимости, обусловливают эффективность пиротерапии при первой и нецелесообразность её применения при второй [Орехов А.В., Смердова О.Г., 1996]. В этом смысле нам видится наиболее оправданным использование в лечении опийной наркомании актопротекторов и антигипоксантов [Смирнов А.В., Спивакова Р.П., Каткова Е.Б., 1990].

Как убедительно показано в целом ряде статей, фармакотерапия наркологических заболеваний пока является ведущим методом коррекции преморбидных личностных и органических нарушений, а также последствий наркотизации. Однако, в ряде случаев она становится невозможной (или ограниченно доступной), так как рекомендуемые больным препараты имеют противопоказания из-за часто встречающейся патологии со стороны внутренних органов [Погосов А.В., 1992; Пятницкая И.Н., 1989]. В связи с этим актуальной является разработка таких методов лечения, при которых исключается кумулятивный эффект лекарственного средства, исключается риск формирования новой зависимости [Рохлина М.Л., Воронин К.Э., 1991; Софронов А.Г., Нечипоренко В.В., Лыткин В.М., 1992]. Для лечения наркологических заболеваний целесообразно применение психотерапии, которая может служить весомым фактором упрочения ремиссии [Шейн С.А., Чугунова Т.Л., 1989; Brown B. 1992; Gorelick D., 2002]. В течение ряда лет в наркологии с успехом используются эмоционально-стрессовые психотерапевтические подходы, в том числе «кодирование», имплантация препарата «Эспераль» - плацебо и др. [Симонова Е., 2001; Карпов А.М., 2000].

Современная классификация немедикаментозных методов лечения наркомании и токсикомании включает: 1) биофизические; 2) психотерапевтические; 3) фитотерапевтические и 4) социотерапевтические (“немедицинские”) средства лечебного воздействия. К их числу относятся методы гемосорбционной и гастроэнтеросорбционной детоксикации; квантовой аутогемотерапии; вакуумно-квантовой гемотерапии; рефлексотерапии; ультразвуковой рефлексотерапии – “фонопунктуры”; лазерорефлексотерапии; экстремальной криопунктуры; акупунктурной дарсонвализации; краниоцеребральной гипотермии и др. [Gossop M., Grant M., 1990; Greene Darrell C., McVinney L., Donald J., 1997; Silvers E.P., 1995].

Ряд авторов акцентируют саногенетические возможности состояний, сопровождаемых высоким уровнем активированности, при различных нервно-психических расстройствах, в том числе и при болезнях зависимости. Например, достижение высокого уровня активированности лежит в основе эмоционально-стрессовой психотерапии, предполагающей использование эмоциональных каналов нервно-психической сферы человека на «стрессовом напряжении», что способствует значительным перестройкам организма в целом. Особенно многочисленны невербальные методики эмоционально-стрессовой эстетопсихотерапии, к которым относятся арттерапия, библиотерапия, имаготерапия, музыкотерапия, психодрама, методы моделирования патогенной ситуации, различные виды культтерапии и функциональных тренировок, использование кинематографа, обязательной характеристикой которых является большая эмоциональная насыщенность [Якимчук О.В., 1991; Валентик Ю.В., 2000; Mc Dermot I., O'Connor J., 2002; Shinitzky H. E., Kub J., 2002]. Доказано, что усвоение психотерапевтической информации облегчается состоянием стресса [Эриксон М., 2000; Moskalewicz J., Sieroslawski J., Swiatkiewicz G., 1997; Stanton M.D., Shadish W.R., 2003]. В частности, газовая смесь «кислорода и закиси азота» является химическим стрессором, на фоне действия которого значительно повышается эффективность психотерапевтического воздействия [Зефиров С.Ю., 1996; Резник В.А., 1994].

Известен метод терапии творчеством: увлеченность творчеством является психологической опорой для преодоления недугов, т.к. душевный подъем, охваченность идеалами поднимают сопротивляемость организма, жизненную энергию больного [Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1989; Слуцкий А.С., Вышлов В.Ф., 1990]. Поскольку пассивно-оборонительное поведение в форме депрессии и тревожности зависит от длительного неуспеха в преодолении конфликтных ситуаций, то устранение этих конфликтов и оказание психотерапевтической помощи позволяют разорвать этот порочный круг самоустановления пассивно-оборонительного поведения, приводящего к снижению творческих возможностей человека. Такая «креативная психотерапия» включается как элемент в процесс непрерывного образования, важнейшей задачей которого является пробуждение заинтересованности в получении новых результатов.

Достаточно широко при лечении болезней зависимости используется принцип «переключения». Так, об эффективности механизма «переключения» в преодолении патологического влечения к наркотикам пишут Н.Г.Найденова и В.В.Куликов, отмечая, что если пациент занят и дело поглощает все его внимание, то возникающее влечение несколько приглушается или подавляется. По мнению Ц.П.Короленко, деятельность Общества Анонимных Алкоголиков в США основана на замене алкогольной аддикции участием в деятельности общества.

Широкие возможности для реализации стратегий «переключения», «обучения через исследование» открывает компьютерная технология, позволяющая в самых разных формах реализовать построение моделей и их изучение индивидуально в зависимости от уровня знаний, способностей, склонностей и функционального состояния обучаемого [Тихомиров С.М., 1992; Garayoa J., 2002]. Действительно, в последние годы игровые методики с использованием компьютера широко применяются как в исследовательских, так и терапевтических целях [Cox B.M., Werling, L.L., 2002; . Казакова С.Е., Куцина Г.А., 2004; Больбот Т.В., 2006].

Значительное место в терапии наркологических заболеваний занимает немедикаментозная терапия, основанная на действии природных и опосредованных физических факторов [Ноорландер Э., 1995; Альтшуллер В.Б., Бондаренко С.Н., Макарова Н.Е., 2002]. Обращает на себя внимание тот факт, что в основе эффективности распространенных немедикаментозных методов лечения нервно-психических расстройств, в том числе и наркологических, находится способность усиливать функционирование неспецифических активирующих систем мозга. Например, среди применяемых в последние годы немедикаментозных методов лечения психических и неврологических заболеваний все шире используется фототерапия - воздействие ярким белым светом [Анохина И.П., 1990; . Бабаян Е.А., 1998]. По мнению ряда авторов, в некоторых случаях фототерапия оказывается более эффективной, чем лекарственные, а также другие нелекарственные методы лечения [Булаев В.М., 1991; Вальдман А.В., Александровский Ю.Л., 1994].

Эффективность метода экстракраниальной микрополяризации мозга базируется на активизации неспецифических мозговых систем положительного эмоционального подкрепления, механизмах общей физиологической активности. Изменяя функциональную активность структур мозга, метод способствует мобилизации их компенсаторных возможностей [Воронин К.Э., Петракова Л.Б., Благов Л.Н., 1996; Врублевский А.Г., Воронин К.Э., 1997]. По мнению Т.М.Воробьевой с соавт., метод транскраниальной анодной микрополяризации мозга создает почву для нормального протекания психических процессов – активности и цикла сон-бодрствование, памяти и внимания. Этот метод подавляет влечение к алкоголю у животных с алкогольной зависимостью, восстанавливает их цикл сон-бодрствование. У больных алкоголизмом применение метода приводило к купированию абстинентного синдрома, активации механизмов положительного эмоционального состояния, а также нормализации соматического состояния. При этом субъективная положительная оценка самочувствия больных сочеталась с объективным улучшением всех изучаемых высших психических функций [Губский Ю.И., Шаповалова В.А., Кутько И.И., 1997].

При лечении алкоголизма высокую эффективность показывает метод краниоцеребральной гипотермии, который рассматривается как неспецифическая раздражающая терапия, при которой мощная афферентная импульсация обеспечивается криораздражителем, а раздражаемыми являются рецепторные поля и акупунктурные точки в месте воздействия хладоносителя. Среди лечебных эффектов гипотермии особо отмечается легкий стимулирующий, обеспечивающий повышение электрической активности головного мозга, улучшение психических функций. Аналогичный эффект наблюдается при оксигенотерапии, где кислород также выступает как неспецифический раздражающий фактор, стимулирующий активность центральной нервной системы [Горбань А.Е., 2002; Игонин А.Л., Никель Б., 1990; Крупицкий Е.М., 2003].

На современном этапе в отечественной литературе превалирует пессимистическая оценка возможностей психокоррекционной работы с пациентами и лицами молодого возраста, злоупотребляющими одурманивающими средствами [Лещенко А.Г., 1991; Львова О.Ф., 1993]. Действительно, существующая в настоящее время система предупреждения асоциального поведения детей и пациентов носит пенитенциарный характер, где основной мерой воздействия на пациентов и родственников является запугивание или применение мер наказания, не учитывающий сложный процесс становления заболевания [Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 1999; Булаев В.М., 1998]. Отсутствует комплексный подход к решению трудностей семьи силами различных специалистов, который предполагает взаимосвязанную работу психологов, врачей и педагогов в предупреждении девиаций поведения, а также помощи конфликтным и педагогически несостоятельным семьям [Литвинова С.В., Калюжный А.Л., Башарова Л.А., и др., 1997; Сиволап Ю.П., Савченков В.А. , 1999].

Основной целью психотерапии является выработка положительных социальных установок, направленных на отказ от употребления наркотиков, на возобновление или продолжение учебы или работы [Софронов А.Г., Кузьмин А.И., 1994; Brewer C., 2000]. К задачам психотерапии относится также нормализация семейных взаимоотношений [Chiang C.N., 1989; Gerra G., 1995; Lee M.C., 2001].

Из методов психотерапии, по данным литературы, наиболее применима в лечении наркоманий и токсикоманий рациональная психотерапия, как индивидуальная, так и коллективная (групповая недирективная психотерапия) [Malcolm R., 2002; Meyer R.E., 2000; Newman R., Peyser N., 2001]. Другие виды психотерапии - аутотренинг и гипноз - применяются для купирования частной симптоматики: для снятия психосоматического напряжения, расстройств сна, обсессивного влечения и др. Но эти методы не изменяют системы ценностей личности, не развивают способность критического отношения к себе [Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Мишнаевский А.Л. и др., 2000]. Гипносуггестивная терапия и эмоционально-стрессовая психотерапия при наркоманиях имеют очень ограниченное применение по двум причинам. Во-первых, указанные методики утратили популярность среди пациентов, что порождает с их стороны избыточный скептицизм, а порой и явный негативизм. Во-вторых, на современном этапе основной тенденцией является переход от директивных методов к разьясняющей терапии, предполагающей глубокий анализ личности больного, пересмотр системы ценностных отношений, повышение социально-психологической адаптации [Алексеев Б.Е., 1990; Андреев Б.В., Белозерцева И.В., Дунаевская В.В., Паткина Н.А., 1991; Анохина И.П., Иванец Н.Н., Рещикова Н.Н., 1989]. С другой стороны, рядом авторов подчеркивается эффективность эмоционально-стрессовой терапии в сочетании с другими методами воздействия (условно-рефлекторной терапией, наркогипнозом) [Битенский В.С., Херсонский Б.Г., Дворяк С.В., Глушков В.А., 1991; Бурбелло А.Т., Виноградова Т.В., Доброхотова Е.Г., 2000].

В последние годы ведущая цель программ помощи больным наркоманией и токсикоманией за рубежом – оказание поддержки наркозависимому на принципе преемственности: от вовлечения в лечебную программу в специализированном лечебном учреждении – до длительного реабилитационного периода в общине [Вальдман А.В., Майский А.И., Кампов-Полевой А.Б., 1990; Веселовская Н.В., Изотов Б.Н., Савчук С.А., 1998]. Наиболее распространёнными за рубежом направлениями в лечении наркомании и токсикомании можно считать заместительную терапию метадоном (при опийной наркомании) и социально-ориентированную терапию (создание общин, коммун, терапевтических сообществ) [Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Воронин К.Э., 1995; Гриненко А.Я., 1992]. Подчеркивается необходимость индивидуального подхода к больным наркоманиями и, при необходимости, лечение их в дезинтоксикационном центре [Еникеева Д.Д., Пятницкая И.Н., 1992; Каркищено Н.Н., 1993; Ревенок А.Д.,Лысенко И.П.,Савченко В.П.,Софроньева Н.М., 1991; Марусов И.В., 1989]. Этапное лечение включает первичный курс терапии (дезинтоксикация - интенсивная краткосрочная медикаментозная терапия) и поддерживающее лечение. Поддерживающее лечение - это разнообразные вмешательства, услуги и помощь больным наркоманией после окончания первичного курса лечения [Найденова Н.Г., 1998; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2000; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н., 2002].

В Онтарио (Канада) оказание помощи больным наркоманией включает: индивидуализированную поддержку больному и его семье на начальных этапах лечения, помощь в разрешении неотложных проблем, помощь членам семьи, сотрудникам и другим, вовлеченным в круг значимых связей больного, обеспечение всеми видами консультативной помощи [Elkins R.L., 2001; Frawley P.L., Smith J.W., 2002].

Научно обоснованные программы профилактики рецидивов у больных, зависимых от психоактивных средств, появились только в последнее десятилетие. Они основываются на триггерной роли условных стимулов, связанных с наркотизацией, в обострении влечения и возникновении рецидивов. Традиционно идеология лечения наркоманий строится на изменении поведения больных, что обеспечивает их последующую ресоциализацию. Считают, что улучшение взаимодействия больного с ближайшим окружением и адекватная организация свободного времени могут значительно уменьшить вероятность рецидивов [Herz A., 2003; Macnair A., 2000; Тихомиров С.М., Дрейзин М.Е., Суслов М.П., 2001].

Как следует из приведенного выше анализа литературных данных, ключевым моментом в эффективной терапии наркологических заболеваний является комплекс противорецидивных мероприятий. Среди противорецидивных мероприятий ниаболее перспективным представляется сочетание фармакотерапии с психотерапией. Особенно подчеркивается значительное повышение эффективности психотерапии, проводимой на фоне высокого уровня активности мозга (наркопсихотерапия, эмоционально-стрессовая терапия и т.д.).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Похожие:

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconСледующей, условно говоря, царской женой была Василиса Мелентьева. Почему «условно говоря»?
Василиса Мелентьева. Почему «условно говоря»? Да потому, что официальной женой она точно не была. Для характеристики их с царем отношений...

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconОглавление серов Н. В. С 329 Светоцветовая терапия
С 329 Светоцветовая терапия. Смысл и значение цвета: информация цвет -интеллект. Спб.: Речь, 2001. 256 с., илл табл

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconРвуз «Крымский гуманитарный университет» системно-аналитическая арт-терапия
Г. Принцхорн, А. Хилл [1; 5; 8; 15]. Однако как средство психологического воздействия и экстернализации внутреннего – чувственного...

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconКнига посвящена сравнительно недавно обнаруженному феномену появления...
Их условно назвали «дети индиго». Они наделены способностями, которые кажутся сверхчеловеческими, и интеллектом, намного превышающим...

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconАлександр Копытин арт-терапия жертв насилия «Психотерапия» Москва 2009 ббк 88. 5
К 65 арт-терапия жертв насилия /Сост. А. И. Копытин. М: Психоте­рапия, 2009. 144 с: ил

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconМонография «С родиной в сердце. Боль и страдания черкесского народа...
Монография Д. А. Чурей – первый опыт комплексного историко-этнографического и этномузыковедческого исследования музыкального фольклора...

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconН. А. Вершинина структура педагогики: методология исследования монография
Структура педагогики: Методология исследования. Монография. – Спб.: Ооо изд-во «Лема», 2008. – 313с

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconНи серебра, ни хлеба, ни чего-либо другого, что
Ознакомьтесь с юридической и общественной оценкой библейской доктрины, условно названной

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconС. Н. Гавров модернизация россии: постимперский транзит монография москва мгудт
Гавров С. Н. Модернизация России: постимперский транзит: Монография / Предисловие Л. С. Перепелкина. – М.: Ниц мгудт, 2010. – 297...

Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография iconТеория образования взрослых: становление, проблемы, задачи Монография
Юнацкевич Р. И. Теория образования взрослых: становление, проблемы, задачи. Монография. Спб.: Иов пани, 2009 – 90 с

Литература


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
literature-edu.ru
Поиск на сайте

Главная страница  Литература  Доклады  Рефераты  Курсовая работа  Лекции