Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография
|
Скачать 2.12 Mb.
|
|
ГЛАВА 7 ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПСИХОКОРРЕКЦИИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПРОШЕДШИХ КУРС УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ Верьте тем, кто ищет истину, но не доверяйте тем, кто нашел ее. Андре Жид После окончания курса условно-рефлекторной терапии нами повторно проведено исследование мотивации в основной группе. В контрольной группе пациентов повторное исследование также проводилось накануне выписки из стационара, то есть после проведения активной терапии наркотической зависимости. Предложенный нами метод лечения позволил изменить мотивацию употребления наркотика – вместо патологических мы в ремиссии наблюдали превалирование социально-психологических мотивов (табл.7.1). Таблица 7.1. Динамика ведущей мотивации потребления опиатов в группах больных в процессе лечения
Примечание: * - достоверность разницы показателей основной и контрольной группы по ТМФ. Как видно из таблицы 7.1., в группе больных, которым проводилось лечение предложенным автором методом, произошло существенное изменение мотивации в направлении сдвига ведущего мотива в сторону социально-психологических. Это свидетельствует в пользу эффективности условно-рефлекторной терапии как средства, позволяющего добиться редукции патологической мотивации. Что касается мотивов социально-психологических, то их наличие обуславливает необходимость сочетания условно-рефлекторной терапии с психотерапевтическими и социально-реабилитационными мероприятиями, направленными на коррекцию поведения больных, устранения его аутодеструктивной направленности. Для подтверждения данного положения мы, помимо повторного исследования мотивов, оценивали также состояние больных клинически, придавая первостепенное значение наличию внутренних конфликтов личности в процессе ремиссии. Результаты обследования позволили увидеть в состоянии больного наркотической зависимостью в ремиссии ряд внутренних конфликтов, актуальных для личности. Ведущий из этих конфликтов связан с существованием социально-психологических мотивов – субмиссивного, коммуникативного и интегративного, – с одной стороны, и установкой субъекта на воздержание от приёма наркотика, с другой. Первые инициируют те формы поведения, которые так или иначе провоцируют контакты с бывшим окружением, в котором наркотизация продолжает оставаться актуальной. Установка на воздержание приводит к тому, что наши пациенты ощущают в подобных условиях состояние фрустрации. Кроме того, существует конфликт между самооценкой человека, совершившего над собой значительное усилие, и оценкой его микросоциальным окружением, для которого он «по инерции» остаётся стигматизированной личностью (на бытовом жаргоне это проявляется в том, что окружающие пользуются термином «наркоман» даже тогда, когда «носитель» подобной дефиниции стойко воздерживается от приёма наркотиков: «… у нас на пятом этаже, где живёт наркоман, прорвало стояк…», « … моя дочь ходит в один класс с ребёнком наркоманов, и я не хочу, чтобы они дружили…»). Для разрешения этих внутренних конфликтов мы использовали ступенчатую психокоррекционную программу. Первая ступень – дистанцирование от конфликта. Главным её компонентом является разобщение больного с девиантным микросоциумом, а также с теми слоями общества, где его поведение «по инерции» продолжает встречать осуждение. С этой целью мы после курса стационарного лечения максимально вовлекали пациентов в психотерапевтические сообщества спортивной направленности – совместное посещение тренажёрных залов, забеги на длинные дистанции, катание на картинге, занятия в плавательном бассейне, туристические походы и восхождения на горные вершины. Широкое использование физической культуры для ограждения контактов наркозависимых с бывшим окружением отвечает стремлению молодых людей улучшить здоровье после приёма наркотиков, повысить самооценку, иметь привлекательное телосложение и проч. Важное положительное психологическое воздействие на наших пациентов имело участие врача и других участников терапевтического процесса в ходе спортивно-тренировочных занятий. Из всех мероприятий спортивной направленности предпочтение в ходе реабилитации отдавалось атлетизму. Массовое увлечение атлетизмом молодёжью и наличие достаточного количества доступных, хорошо оборудованных тренажёрных залов в городе Одессе позволяет активно включать бодибилдинг в реабилитационную программу. Теоретические предпосылки выбора в пользу атлетической гимнастики мы видим в концепции киндлинга как механизма, модулирующего мотивационный спектр деятельности личности. С одной стороны, ритмичность нагрузок на те или иные группы мышц в ходе выполнения упражнений является той подпороговой импульсацией, которая формирует новый очаг активности, новую доминанту в системе ведущих мотивов. С другой стороны, следует учитывать стрессовый характер каждого движения, выполняемого «на пределе» физических сил и требующего максимальной концентрации усилий всего организма. Это обусловливает быстрое закрепление указанной доминанты. Дополнительными преимуществами атлетизма как средства коррекции эмоционального состояния лиц, находящихся в ремиссии, является его «самосозерцательная» сущность, то есть во время выполнения тяжёлых упражнений субъект имеет возможность погрузиться в свои размышления и тщательно обдумать возникшие проблемы. Атлетизм для достижения высоких показателей спортивного роста не требует значительного количества специальных навыков и умений, что также свидетельствует в его пользу в контексте нашей психокоррекционной программы. В нашем исследовании из 84 больных, закончивших лечение по методу условно-рефлекторной терапии, 27 (32,1 %) продолжали и в последующие годы заниматься атлетической гимнастикой в тренажёрном зале, отдавая предпочтение данному виду физической активности в сравнении с другими видами спорта. Следующей ступенью совместной с больными работы была проработка конфликта, которая осуществлялась на проводимых в центре реабилитации либо в том же спортзале встречах наркозависимых с психотерапевтом. Стратегия так называемого ситуативного одобрения предусматривает обучение пациента новому взгляду на проблемы в его жизни, – акцент делается на том, что он всё-таки сумел избавиться от употребления психоактивных веществ, а социальное окружение, по-прежнему продолжающее его осуждать, в действительности желает больному положительной перспективы. Более того, больной должен осознавать, что даже несправедливая критика в его адрес или необоснованная подозрительность со стороны близких являются для него дополнительными сдерживающими факторами. Обязательна вербализация этих конфликтов, обсуждение их в группе, так как при этом включается вторая сигнальная система, позволяющая перенести акцент в переживаниях больного с весьма уязвимой эмоциональной сферы на когнитивную. Проработка и вербализация строились по следующему плану:
В наших условиях эффект «причастности» переживался больным в процессе целесообразной и подчас впервые для него социально одобряемой деятельности на фоне референтной группы. Таким образом, на заключительном этапе психокоррекционной программы мы добиваемся создания новых жизненных целей в процессе социальной и трудовой реабилитации. Особое значение в процессе реабилитации и вторичной профилактики мы придавали разъяснению пациентам опасности употребления так называемого «слабого» наркотика – каннабиса. Как показала практика, имеет место стойкая убеждённость наркозависимых в безвредности марихуаны и возможности её использования для коррекции эмоционального состояния (другими словами – самодеятельной заместительной терапии). Эта убеждённость является одним из наиболее стойких «мифов» в данной микросоциальной среде. Мы усматриваем в этом явлении связь с наличием неоткорригированных социально-психологических мотивов – наркоман, прекративший приём опиатов, продолжает самоутверждаться как член референтной группы, выкуривая папиросу с «планом». В то же время, кустарно приготовленные из конопли препараты для возгонки («шала», «план», гашиш и др.) являются одним из ведущих факторов риска рецидива опийной наркомании. Эффективность предложенного нами метода лечения определялась при катамнестическом обследовании пациентов основной и контрольной групп. Длительность катамнеза составила от 1 до 3 лет. Основным критерием оценки эффективности являлась устойчивость ремиссии. Учитывались также критерии социально-трудовой реабилитации больных – трудоустройство, контакты с родными, судимости и др. Данные были получены при повторных поступлениях больных в наркологические отделения психиатрического стационара, при контрольных амбулаторных посещениях больными районных наркологов, при ознакомлении с данными диспансерного наблюдения в наркологическом диспансере, при контрольных посещениях на дому медицинскими сёстрами наркологических кабинетов. Результаты катамнестического обследования по критерию устойчивости ремиссии представлены в таблице 7.2. Таблица 7.2. Результаты катамнестического обследования больных опийной наркоманией основной и контрольной групп (в %%)
Как следует из приведенной таблицы 7.2., во все периоды катамнестического наблюдения в группе больных опийной наркоманией, получавших разработанный метод терапии, количество больных, находящихся в ремиссии, с высокой степенью достоверности ( р < 0,01 ) выше, чем в контрольной группе обследованных, получавших общепринятую терапию. Результаты катамнестического исследования показали, что прекратили злоупотреблять опиатами 34 (40,5+7,1 %) чел. из основной группы 12 (14,0+1,4 %) из контрольной группы. Успешно трудились 24 (70,1 %) чел. из основной группы 7 (58,3 %) из контрольной группы. Совершили преступления и были осуждены по статьям Уголовного кодекса, не связанным с наркоманией и оборотом наркотических веществ 3 (3,5 + 0,9 %) пациента из контрольной группы и 4 (4,8 % + 0,8%) - из основной ( р > 0,05), связанным с наркоманией – ни одного из основной и 10 (11,6 + 1,8 %) из контрольной групп соответственно (р < 0,05). Таким образом, катамнестическое исследование показало, что показатели стойкости ремиссии и социальной адаптации достоверно лучше в группе больных, получавших предлагаемую терапию. В целом эффективность предлагаемого метода лечения оценивалась по нескольким параметрам: учитывалась как длительность ремиссий, так и динамика синдрома патологического влечения к опиатам. При оценке результатов лечения использовались критерии Г.М.Энтина (1979), считающего, что об эффективности терапии наркологических заболеваний можно судить по воздержанию больных от вызывающих зависимость веществ. Воздержание от полугода до года свидетельствует об относительном улучшении, свыше года - об улучшении. Эффективность предложенных мероприятий включала в себя собственно медицинские показатели, характеризующие результаты лечения опийной наркомании, и показатели успешности ресоциализации, опирающиеся на оценку положительных изменений личности больных. Медицинские показатели эффективности лечебных мероприятий основывались на выработке у больных истинной положительной установки на отказ от употребления наркотиков в результате исчезновения признаков психической зависимости от наркотиков (дезактуализации влечения), отсутствии признаков компульсивного влечения на момент окончания госпитального этапа лечения, а также компенсации расстройств здоровья, вызванных употреблением наркотиков. Оценка производилась с помощью объективных критериев, обычных для психиатрической клиники, таких как наблюдение со стороны за поведением (способность к посторонним занятиям, двигательная активность и рисунок движений, степень общительности и пр.), учитывалась степень контакта в беседе, возможность разговора на посторонние темы, эмоциональное состояние; учитывались соматоневрологические показатели: устойчивость сердечной деятельности, уровня АД, мышечного тонуса, гипергидроза, чистоты языка. В качестве критериев успешности ресоциализации были выбраны следующие: формирование положительной установки на лечение, уменьшение частоты нарушений режима, активное участие в лечебном процессе. Данные о результатах внедрения предложенных терапевтических мероприятий представлены в таблице 7.3. Таблица 7.3. Эффективность внедрения предлагаемого метода у обследованных больных
Выраженное улучшение констатировалось при полной редукции патологических синдромов и наличии твердой установки на отказ от дальнейшего употребления наркотиков; улучшение определялось как менее интенсивное и более редкое появление нервно-психических расстройств, намерение отказаться от дальнейшего приема наркотических веществ; без перемен – отсутствие изменений в качественном и количественном проявлении патологических синдромов, динамика в направлении смены одних психопатологических симптомов другими; ухудшение диагностировалось при учащении, большей выраженности и/или появлении новых патологических явлений, отсутствии установки на лечение и стремления к воздержанию от употребления психоактивных средств, что проявлялось в отказе от лечения, конфликтах с окружающими. Как следует из таблицы 7.3., применение предлагаемого терапевтического метода достоверно чаще приводит к выраженному улучшению (40,5 + 7,1 % в основной и 14,0+1,4 % в контрольной группах) и улучшению (47,6 + 5,3 % в основной и 32,6 + 5,1 % в контрольной группах) состояния больных. Ухудшения в процессе лечения в данной группе больных не отмечалось ни в одном случае. В контрольной группе достоверно чаще встречался результат лечения «без перемен» (43,0 + 6,7 % против 11,9 + 3,5 % в основной группе) и «ухудшение» (10,4 + 3,3 % при отсутствии в основной группе). Таким образом, весь курс лечения включал в себя три этапа – купирование синдрома отмены, условно-рефлекторную терапию на фоне интенсивной эмоционально-стрессовой императивной психотерапии и психотерапевтическую подготовку больного к выписке из стационара с последующим проведением психокоррекционных и социально-реабилитационных мероприятий. Результаты проведенного исследования эффективности предлагаемого способа условно-рефлекторной терапии опийной наркомании показало высокую эффективность метода по сравнению с общепринятой терапией. ГЛАВА 8 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Главное не то, что делает из человека природа, а то, что он сам делает из себя. И.Кант Изучение обследованных групп с помощью клинического, клинико-психопатологического и психодиагностического методов показало, что прием опиатов (состояние интоксикации) во всех группах обследованных приводит к достоверному повышению средних показателей самочувствия, активности, настроения. Вне приема психоактивного вещества (синдром отмены) у больных основной и контрольной групп наблюдался достоверно более низкий уровень всех показателей САН, чем в состоянии опьянения (средний балл САН в состоянии отмены: 1,90 + 0,10 в основной группе; 1,53 + 0,10 в контрольной группе; в состоянии опьянения: 5,65 + 0,20 в основной группе; 6,40 + 0,20 в контрольной группе). В постабстинентном периоде и периоде ремиссии наблюдалось достоверное постепенное повышение всех показателей. У больных опийной наркоманией из основной и контрольной групп отмечается существенное увеличение количества лиц с высоким уровнем тревоги по сравнению с нормой. Количество лиц с низким и средним уровнем тревоги существенно ниже, чем в норме. Достоверных различий между основной и контрольной группами нет. Высокий уровень тревоги у пациентов диагностировался независимо от этапа заболевания (наличие или отсутствие физической зависимости), времени суток, времени проведения лечебных процедур, то есть имел постоянный характер, являясь как признаком заболевания в целом, так и отражая реакцию на ситуацию госпитализации и неопределенность будущего. У обследованных больных наиболее частой была депрессия средней степени тяжести, несколько реже встречалась тяжелая депрессия. Отсутствие признаков депрессии наблюдалось лишь у 6 ( 5,9 + 3,8 % ) обследованных из основной группы и у 4 ( 4,7 + 3,9 % ) пациентов контрольной группы. У больных основной и контрольной групп частота встречаемости депрессии различных степеней тяжести практически не различается. На основании изучения больных опийной наркоманией позволило сконструировать опросник, предусматривающий фиксацию не одного какого-либо изолированного выбранного мотива, а целого их комплекса. Были выделены типы мотивации потребления психоактивных веществ: I - группа социально-психологических мотивов, включающие: 1) социально-коммуникативные, отражающие мотивы употребления, связанные с общением с группой - деятельность, направленная на создание новых знакомств, встречи, развлечения и др.; 2) субмиссивные мотивы, отражающие прием наркотических веществ в результате давления со стороны; 3) социально-интегративные мотивы, свидетельствующие о желании с помощью употребления психоактивных веществ внедриться в референтную группу, приобщиться к тем или иным ценностям групповой субкультуры. II - мотивы, связанные, в основном, с желанием изменить собственное состояние: 1) гедонистические - стремление испытать ощущение эйфории или стимулировать физическое и психическое состояние; 2) мотивы переключения аффекта - желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания; 3) мотивы гипермотивационного напряжения - стремление усилить с целью фиксации позитивные психические ощущения. III - собственно патологические мотивы, констатирующие болезненное влечение: 1) мотив восстановления витальной активности - стремление восстановить общий жизненный (физический и психический) тонус в период “предвестников” начала абстиненции (получение эйфории невозможно в связи с высокой толерантностью и сложностью дальнейшего увеличения принимаемой дозы); 2) мотив зависимости - фиксация в сознании обсессивного влечения к наркотику (соответствует психической зависимости; 3) мотив компульсивного влечения - неодолимое стремление употреблять наркотик (соответствует физической зависимости), один из компонентов - стремление купировать абстинентные явления. Осбледование с помощью разработанной методики 188 больных показало, что группе больных опийной наркоманией с длительным приемом опиатов только на этапе первых проб преобладают социально-психологические мотивы употребления наркотических веществ, тогда как на последующих этапах доминируют мотивы, отражающие потребность в изменении собственного состояния с акцентом на атарактических мотивах (желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания), а также при сформированном синдроме зависимости - мотивы, отражающие патологическую мотивацию, связанную с наличием синдрома отмены и патологического влечения к наркотику. Превалирование психической зависимости обусловило на всех этапах заболевания доминирование социально-психологических мотивов (социально-субмиссивных, социально-интегративных, социально-коммуникативных). Средний индекс мотивационного напряжения (мн) был почти в два раза выше в группе больных со сформированной физической зависимостью ( мн = 86,5 в 1 группе и мн = 49,3 во 2 группе ) ( p < 0,01 ). Клинически пациенты с высоким индексом мотивационного напряжения отличались высоким уровнем тревоги. Действительно, изучение корреляционных соотношений между клиническими проявлениями тревоги, данными теста тревоги, с одной стороны, и коэффициента мотивационного напряжения, с другой стороны, показало, что высокий уровень мотивационного напряжения имеет прямую сильную корреляционную связь с высоким уровнем тревоги (r = 0,84; р < 0,05) и обратную сильную корреляционную связь с низким уровнем тревоги (r = -0,92; р < 0,05), то есть, чем выше уровень тревоги, тем более высокий уровень мотивационного напряжения и наоборот, чем ниже уровень тревоги - тем ниже коэффициент мотивационного напряжения. Поэтому уровень мотивационного напряжения, в частности его количественное выражение - коэффициент мотивационного напряжения, имеет функциональную связь с уровнем тревоги и может выступать в качестве дополнительного объективного критерия при его оценке. На основе изучения мотивационной структуры употребления опиатов разработан новый метод терапии, основанный на выработке отрицательной условно-рефлекторной реакции на наркотическое опьянение путем использования выраженного анксиогенного эффекта, возникающего при введении дитилина. При этом серия сочетаний «эйфория + эффект дитилина» позволяет зафиксировать по условно-рефлекторному механизму типа «стимул-ответ» отрицательную эмоциональную реакцию, замещающую эйфорический эффект наркотика. Применение предлагаемого терапевтического метода достоверно чаще приводит к выраженному улучшению (40,5 + 7,1 % в основной и 14,0 + 1,4 % в контрольной группах) и улучшению (47,6 + 5,3 % в основной и 32,6 + 5,1 % в контрольной группах) состояния больных. Ухудшения в процессе лечения в данной группе больных не отмечалось ни в одном случае. В контрольной группе достоверно чаще встречался результат лечения «без перемен» (43,0 + 6,7 % против 11,9 + 3,5 % в основной группе) и «ухудшение» (10,4 + 3,3 % при отсутствии в основной группе). Изменение общего состояния в процессе терапии нашло отражение в динамике основных психопатологических симптомов и синдромов заболевания. При применении предлагаемого метода терапии основные расстройства, связанные с патологическим влечением к наркотику (психопатологические, психовегетативные) в значительной мере ослабевали и приобретали более стабильный характер, быстрее стабилизировалась ремиссия. К концу курса лечения в основной группе значимо (р < 0,05) редуцировались: тревога, раздражительность, депрессия, утомляемость, нарушения сна, агрессивность, гиперактивность, демонстративность. Эти же синдромы и влечение к наркотику были менее выражены в основной группе и в период ремиссии (р <0,05). Предлагаемый терапевтический метод более эффективно воздействует на уровень тревоги у больных, более интенсивно уменьшая в периоде ремиссии количество больных опийной наркоманией с высоким уровнем тревоги. Отмечена тенденция к более быстрому «переходу» пациентов из подгруппы с высоким уровнем тревоги в подгруппы со средним и низким уровнями тревоги. Более того, в периоде ремиссии у пациентов основной группы распределение уровней тревоги в наибольшей степени приближается к нормальному распределению тревоги в здоровой популяции (“формула кривой нормального распределения де Муавра”): 16% (низкий уровень тревоги); 68% (средний уровень тревоги); 16% (высокий уровень тревоги). Достоверно более эффективно, чем общепринятое лечение, предлагаемая терапия купирует депрессии различной степени выраженности, что можно объяснить известным депрессирующим свойством нейролептиков, которые принимали пациенты контрольной группы. Несмотря на то, что количество пациентов с отсутствием признаков депрессии увеличивается в обеих группах, этот процесс идет более интенсивно и достигает больших величин у пациентов основной группы. Анализ усредненных показателей, полученных с помощью методики САН в основной и контрольной группах, показывает, что в основной группе показатели самочувствия, активности и настроения были достоверно выше на всех этапах лечения. После проведенного курса терапии у пациентов основной группы достоверно быстрее нормализовался вегетативный статус, т.е. исчезали признаки симпатикотонии и гораздо реже наблюдались соматовегетативные проявления так называемого «псевдоабстинентного синдрома» с периодически возникающими без видимой причины тремором, жаждой, головной болью, головокружением, гипергидрозом, ознобом, тошнотой, тахикардией. Нормализация состояния вегетативной нервной системы нашла отражение в динамике индекса Кердо. Эффективность предлагаемого метода определялась при катамнестическом обследовании пациентов основной и контрольной групп. Длительность катамнеза составила от 1 до 3 лет. Основным критерием оценки эффективности являлась устойчивость ремиссии. Во все периоды катамнестического наблюдения в группе больных опийной наркоманией, получавших разработанный метод терапии, количество больных с ремиссией заболевания с высокой степенью достоверности ( р < 0,01) выше, чем в контрольной группе обследованных, получавших общепринятую терапию. Результаты катамнестического исследования показали, что прекратили злоупотреблять опиатами 34 (40,5+7,1 %) чел. из основной группы 12 (14,0+1,4 %) из контрольной группы. Успешно трудились 24 (70,1 %) чел. из основной группы 7 (58,3 %) из контрольной группы. Совершили преступления и были осуждены по статьям Уголовного кодекса, не связанным с наркоманией и оборотом наркотических веществ 3 (3,5 + 0,9 %) пациента из контрольной группы и 4 (4,8 % + 0,8%) - из основной ( р > 0,05), связанным с наркоманией – ни одного из основной и 10 (11,6 + 1,8 %) из контрольной групп соответственно (р < 0,05). Таким образом, катамнестическое исследование показало, что показатели стойкости ремиссии и социальной адаптации достоверно лучше в группе больных, получавших предлагаемую терапию. Лечение предложенным методом условно-рефлекторной терапии, привело к существенному изменению мотивации в направлении сдвига ведущего мотива в сторону социально-психологических, наличие которых обуславливает необходимость сочетания условно-рефлекторной терапии с психотерапевтическими и социально-реабилитационными мероприятиями, направленными на коррекцию поведения больных, устранения его аутодеструктивной направленности. Существенно, что больной при этом становится более доступным позитивным психотерапевтическим влияниям. Реабилитационная работа с таким больным на третьем, заключительном, этапе терапии (включая занятия физической культурой) позволяет добиться устойчивой и более длительной ремиссии, чем при других сегодня известных методах терапии опийной наркомании. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Следующей, условно говоря, царской женой была Василиса Мелентьева. Почему «условно говоря»? Василиса Мелентьева. Почему «условно говоря»? Да потому, что официальной женой она точно не была. Для характеристики их с царем отношений... |
 |
Оглавление серов Н. В. С 329 Светоцветовая терапия С 329 Светоцветовая терапия. Смысл и значение цвета: информация цвет -интеллект. Спб.: Речь, 2001. 256 с., илл табл |
|
Рвуз «Крымский гуманитарный университет» системно-аналитическая арт-терапия Г. Принцхорн, А. Хилл [1; 5; 8; 15]. Однако как средство психологического воздействия и экстернализации внутреннего – чувственного... |
|
Книга посвящена сравнительно недавно обнаруженному феномену появления... Их условно назвали «дети индиго». Они наделены способностями, которые кажутся сверхчеловеческими, и интеллектом, намного превышающим... |
|
Александр Копытин арт-терапия жертв насилия «Психотерапия» Москва 2009 ббк 88. 5 К 65 арт-терапия жертв насилия /Сост. А. И. Копытин. М: Психотерапия, 2009. 144 с: ил |
|
Монография «С родиной в сердце. Боль и страдания черкесского народа... Монография Д. А. Чурей – первый опыт комплексного историко-этнографического и этномузыковедческого исследования музыкального фольклора... |
|
Н. А. Вершинина структура педагогики: методология исследования монография Структура педагогики: Методология исследования. Монография. – Спб.: Ооо изд-во «Лема», 2008. – 313с |
|
Ни серебра, ни хлеба, ни чего-либо другого, что Ознакомьтесь с юридической и общественной оценкой библейской доктрины, условно названной |
|
С. Н. Гавров модернизация россии: постимперский транзит монография москва мгудт Гавров С. Н. Модернизация России: постимперский транзит: Монография / Предисловие Л. С. Перепелкина. – М.: Ниц мгудт, 2010. – 297... |
|
Теория образования взрослых: становление, проблемы, задачи Монография Юнацкевич Р. И. Теория образования взрослых: становление, проблемы, задачи. Монография. Спб.: Иов пани, 2009 – 90 с |