Парез, паралич или атаксия тазовых конечностей
|
Скачать 1.66 Mb.
|
|
Первая помощь и экстренные меры. Во время первичного осмотра и лечебных мероприятий необходимо зафиксировать животное во избежание дальнейшего повреждения спинного мозга131. При подозрении на перелом позвоночника необходимо зафиксировать животное и иммобилизовать позвоночник с помощью доски или жестких носилок. Нельзя позволять животному двигаться, особенно при подозрении на переломы или вывихи позвонков. Если животное сопротивляется, может потребоваться седация. Так как некоторые седативные средства вызывают гипотензию, перед их применением необходимо стабилизировать сердечно-сосудистую систему. Обследовать животное необходимо в том же положении, в котором оно было доставлено, обычно лежа на боку или груди. Повреждающее воздействие с силой, достаточной для травмирования спинного мозга, может привести к другому угрожающему жизни состоянию121,133,134. Первоочередной задачей является поддержание проходимости воздушных путей. Животным в бессознательном состоянии может потребоваться интубация трахеи. Крайне важно обеспечить достаточную вентиляцию и оксигенацию, так как гипоксия усугубляет отек ЦНС. Необходимо тщательно следить за дыханием и возможными признаками дыхательных нарушений, особенно у животных с травмами шейного отдела спинного мозга. При наличии шока необходимы противошоковые меры. Для восполнения и поддержания объема циркулирующей крови применяют внутривенные вливания изотонических жидкостей. Во время инфузионной терапии необходимо внимательно наблюдать за состоянием животного во избежание гипергидратации. После первичных мер, направленных на поддержание функции сердечно-сосудистой системы и легких, ветеринарный врач должен провести тщательный клинический осмотр. Экзогенным травмам спинного мозга часто сопутствуют множественные повреждения внутренних органов. Тяжесть травм брюшной или грудной полости бывает сложно оценить сразу после повреждения, следовательно, необходимо контролировать функцию внутренних органов на протяжении нескольких дней. Успешная репозиция перелома позвоночника не имеет смысла, если через несколько дней животное погибнет от диафрагмальной грыжи или разрыва мочевого пузыря. Тем не менее травмы позвоночника требуют незамедлительного лечения, которое повышает шансы на восстановление. Неврологическое обследование. Большинство травм спинного мозга является результатом перелома позвонков, вывиха позвонков или грыжи МПД; такие травмы способны привести к тяжелым неустранимым неврологическим нарушениям, особенно без своевременного лечения. Функциональное состояние определяется при неврологическом обследовании. Измерение вызванных соматосенсорных потенциалов помогает точнее оценить целостность спинного мозга (см. гл. 4). При неврологическом обследовании устанавливают локализацию пораженного очага и оценивают прогноз на основании тяжести поражения. Обследование необходимо проводить осторожно во избежание дальнейших травм и смещения позвонков. Проверка черепно-мозговых нервов, спинномозговых рефлексов, пальпация области позвоночника (для установления деформаций и зон гиперестезии), проверка рефлекса подкожной мышцы туловища и болевой чувствительности требует лишь минимальных манипуляций с животным. Врачу следует осторожно пропальпировать позвоночный столб, чтобы выявить возможные изменения конформации позвонков, по которым можно точно определить локализацию поражения. Принципы определения локализации поражения рассматривались ранее. В таблице 6-8 кратко описаны симптомы полного разрыва спинного мозга на разных уровнях. При неврологическом обследовании важно распознать специфические неврологические признаки, связанные с острой травмой спинного мозга. Поза Шиффа-Шеррингтона наблюдается при усиленном тонусе разгибателей грудных конечностей и вялости мышц тазовых конечностей. Это явление связано с повреждением сегментов спинного мозга T2–L4. «Пограничные» клетки, расположенные в дорсальных частях вентральных рогов сегментов L1–4(5), обеспечивают тормозящую иннервацию, проецируясь в альфа-двигательные нейроны шейно-грудного утолщения в собственном пучке, который иннервирует разгибатели грудной конечности; таким образом, данные мышцы растормаживаются. Спинальный шок обычно проявляется вялостью мышц каудальнее пораженного участка. Также наблюдается ослабление спинномозговых рефлексов до полной потери и вялость мочевого пузыря, который переполнен мочой, а также гипотонус сфинктера135. Причины спинального шока неясны. Временное снижение тонуса конечности может быть обусловлено потерей нисходящего супраспинального влияния на альфа-мотонейроны и промежуточные нейроны наряду с усилением сегментального торможения. Длительность спинального шока пропорциональна степени кортикализации функций у данного вида животных. Очень важно уметь распознать спинальный шок во избежание ошибочного определения локализации поражения. В некоторых случаях это оказывается сложным. Спинальный шок следует подозревать у животных с параплегией вследствие дисфункции ПДН, у которых другие клинические признаки (например, гиперестезия, граница появления рефлекса подкожной мышцы туловища и граница зоны потери болевой чувствительности) наблюдаются краниальнее пояснично-крестцового утолщения. Неврогенный шок представляет собой системное осложнение, связанное с тяжелой травмой шейного или грудного отдела позвоночника. Этот синдром обусловлен потерей симпатической активности (снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений из-за отсутствия противодействия тонусу блуждающего нерва) и постоянным тонусом блуждающего нерва. Следствием этого является нарушение регуляции кровоснабжения спинного мозга и последующая ишемия. Для лечения неврогенного шока применяют инфузионную терапию и препараты для повышения артериального давления, чтобы поддерживать его на нормальном уровне. Эти временные явления указывают на острую и тяжелую травму спинного мозга, но не определяют прогноз. Эти признаки не свидетельствуют о необратимости повреждения. Такие симптомы встречаются и у животных с сохраненной болевой чувствительностью. Тракционные повреждения (вследствие растяжения) часто возникают в результате травм, например после травмы хвоста у кошек, а также при травмах плечевого сплетения. При травмах такого типа часто повреждаются крестцовые, копчиковые или спинномозговые нервы шейного и грудного отделов спинного мозга соответственно. Животных с травмами скелета, которые, как предполагается, можно стабилизировать, разделяют на категории, как показано в табл. 6-7. Прогноз обратимости травмы спинного мозга зависит от тяжести и длительности сдавливания, а также степени вторичных сосудистых реакций на повреждение127. Нарушение целостности мозга может быть анатомическим или физиологическим. Физиологическим или функциональным нарушением целостности называют случаи полного нарушения непрерывности спинного мозга (паралич в отсутствие болевой чувствительности) при сохранении его анатомической структуры. В большинстве случаев физиологическая потеря целостности является основной причиной необратимости поражения. Острая компрессия спинного мозга имеет намного худшие последствия, чем постепенная. Экспериментальная острая компрессия спинного мозга с силой, достаточной, чтобы вызвать паралич и потерю болевой чувствительности, приводит к необратимым повреждениям, если длится более 4 ч. В результатах большинства экспериментальных исследований по изучению эффективного лечения травм спинного мозга указывается, что лечение должно начаться в первый час. Наличие или отсутствие болевой чувствительности является самым важным прогностическим показателем. Ключом к прогнозу является восприятие болевых раздражителей каудальнее пораженного участка. Чаще всего для оценки реакции применяют гемостатический зажим, которым сдавливают пальцы или когтевое ложе. При отсутствии болевой чувствительности критическим фактором, определяющим прогноз, становится длительность травмы (см. табл. 6-7). Отсутствие болевой чувствительности – очень неблагоприятный признак, особенно при травмах, связанных с переломами. Прогноз для животных с переломами позвоночника и отсутствием болевой чувствительности каудальнее пораженного участка – от очень плохого до безнадежного14. Визуальная диагностика. Если планируется хирургическое лечение, необходимо сделать рентгеновские снимки позвоночного столба. Обзорные снимки помогают установить точную локализацию и протяженность поражения, выявить дополнительные очаги и помочь подобрать оптимальное хирургическое вмешательство (рис. 6-13). На основании этих результатов определяют наилучший метод декомпрессии и стабилизации травмы. [стр. 128] Таблица 6-8. Признаки полного нарушения целостности спинного мозга
C, шейный отдел; T, грудной отдел; L, поясничный отдел; S, крестцовый отдел; Cd, хвостовой отдел; ПДН, периферический двигательный нейрон; ЦДН, центральный двигательный нейрон. Рис. 6-13. Миелограмма собаки с подвывихом Т12–13. Компрессия спинного мозга и нестабильность позвоночного столба не были видны на обзорных рентгеновских снимках. Сначала делают снимки области интереса, а затем оценивают весь позвоночный столб. Рентгеновские снимки делают в положении животного на боку. Снимки необходимо делать в двух проекциях. Чтобы максимально уменьшить помехи от движений животного, для съемки в вентродорсальной проекции можно использовать технику горизонтального хода луча. При сомнительных результатах можно использовать рентгеноскопию для оценки стабильности позвоночника при его осторожной пальпации. При этом необходима исключительная осторожность, так как спинной мозг легко повредить. Миелографию или методы получения послойных изображений (КТ или МРТ) применяют для лучшей оценки трехмерного расположения поврежденной области, если рентгеновские снимки не коррелируют с результатами неврологического обследования, для оценки отека спинного мозга при ушибах, а также для дальнейшей оценки тяжести компрессии спинного мозга. КТ и МРТ информативны для дальнейшей оценки костей и тканей спинного мозга соответственно. При помощи КТ с сагиттальной реконструкцией изображений или МРТ получают снимки «подозрительных» областей, выявленных на рентгеновском снимке. КТ позволяет лучше выявить вклинивание фрагментов костей в позвоночный канал, а также переломы пластинок и ножек позвонков. МРТ соответствующей области спинного мозга помогает исключить интрамедуллярные поражения спинного мозга и экстрамедуллярную компрессию, вызванную грыжей МПД или эпидуральной гематомой, а также переломы костей. Важно учитывать, что изображение является статическим отражением смещения на момент съемки, а не фактического смещения, произошедшего во время травмы. Стабильность позвоночника оценивают с помощью модели из трех отсеков (рис. 6-14) 124. Позвоночный столб условно делится на три отсека, ограниченных анатомическими структурами. Дорсальный отсек содержит суставные отростки, пластинки, ножки, остистые отростки, междужковые и межостистые связки. Средний отсек содержит дорсальную продольную связку, дорсальную часть фиброзного кольца и дорсальную часть тела позвонка. К вентральному отсеку относятся оставшиеся части тела позвонка, латеральные и вентральные части фиброзного кольца, студенистое ядро и продольная вентральная связка. При поражении или смещении двух или трех отсеков перелом считается нестабильным. Разрушение вентрального отсека само по себе может привести к нестабильности позвоночника136. Специфическое лечение острых травм спинного мозга На основании данных о патологической физиологии острой травмы спинного мозга были разработаны соответствующие нейропротективные методы, позволяющие ослабить эффекты вторичной травмы. Наибольшее значение при лечении животных с тяжелыми травмами спинного мозга имеет инфузионная терапия. Общее медикаментозное лечение животных с травмами спинного мозга должно включать восстановление нормального артериального давления, увеличение объема циркулирующей жидкости в сосудах, профилактику гипоксемии и гипертермии/гипотермии для улучшения кровоснабжения спинного мозга. Часто после травмы спинного мозга развивается гипотензия, обусловленная многими факторами: прекращением передачи импульсов по преганглионарным нейронам симпатической нервной системы, в норме уравновешивающей парасимпатическую систему, и связанной с этим брадикардией; спинальным шоком, приводящим к потере мышечного тонуса и вторичной гиповолемии из-за кровенаполнения вен; потерей крови из-за других связанных травм. Целостность системы кровообращения оценивают по частоте сердечных сокращений, времени наполнения капилляров, гематокриту, концентрации общего белка и артериальному давлению. Защита нервной ткани. Мнения по поводу применения высоких доз кортикостероидов с точки зрения противодействия патофизиологическим механизмам, связанным с вторичным повреждением, противоречивы, и эффективность этих средств еще нуждается в доказательстве. [стр. 129] Рис. 6-14. А, схема трех отсеков (дорсального, среднего и вентрального) для оценки нестабильности позвоночника. В, нарушение более одного отсека или только вентрального отсека отрицательно сказывается на стабильности позвоночного столба, как видно на поперечном КТ-изображении перелома Т13 с повреждением всех трех отсеков. Единственным препаратом, польза которого была доказана рандомизированными клиническими испытаниями на людях и исследованиями на лабораторных животных, является метилпреднизолона натрия сукцинат (МПНС) 137,138. В нервной системе МПНС подавляет перекисное окисление липидов, поступление кальция в нейроны, ишемию, отмирание аксонов и деградацию цитоскелета; кроме того, он способен нейтрализовать свободные радикалы и противодействовать воспалению139,140. МПНС можно применять при острых травмах спинного мозга с потерей болевой чувствительности в результате переломов или вывихов позвонков. Этот препарат в дозе 30 мг/кг вводится внутривенно (в/в) при поступлении животного, затем в/в в дозе 15 мг/кг через 4 и 6 ч и, наконец, в форме непрерывной инфузии в дозе 5 мг/кг в час в течение 24 ч141. Если со времени травмы прошло более 8 ч, МПНС не применяют, так как в таких случаях он неэффективен. Хотя МПНС остается стандартным средством лечения людей с острыми травмами спинного мозга, высказывались сомнения в его терапевтической эффективности. Кроме того, отмечена связь между применением МПНС и повышенной частотой сепсиса и пневмонии у людей. Научно обоснованных рандомизированных контролируемых клинических исследований МПНС для лечения животных не проводилось. К осложнениям кортикостероидной терапии у собак относятся диарея, мелена, рвота, примесь крови в кале, кровавая рвота и анорексия142,143. Кроме того, пациенты, получающие кортикостероиды, подвергаются повышенному риску развития инфекций мочевыводящих путей. Часто рекомендуют диметилсульфоксид (ДМСО), особенно для крупных животных56. Однако большинство контролируемых исследований не показало его эффективности, и опубликованные в литературе данные противоречивы144. Крупным животным ДМСО вводят в/в в дозе 1 г/кг в форме 10%-ного раствора в 5%-ном растворе декстрозы. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Парез, паралич или атаксия тазовых конечностей Оп атаксии. Кроме того, двигательная дисфункция может сопровождаться потерей болевой чувствительности тазовых конечностей. Определение... |
|
Парез, паралич или атаксия тазовых конечностей Оп атаксии. Кроме того, двигательная дисфункция может сопровождаться потерей болевой чувствительности тазовых конечностей. Определение... |
|
Нарушения, сопровождающиеся непроизвольными движениями к расстройствам... Аномальные движения, связанные с судорогами, обсуждаются в главе 13. Возможны также нарушения произвольных движений, например, атаксия,... |
|
Нарушения, сопровождающиеся непроизвольными движениями к расстройствам... Аномальные движения, связанные с судорогами, обсуждаются в главе 13. Возможны также нарушения произвольных движений, например, атаксия,... |
|
А таксия головы и конечностей Определение локализации поражения у животных с признаками атаксии головы и конечностей описано в главе 2 и кратко представлено на... |
 |
Вестник оториноларингологии, 2, 2007 63 ... |
|
Задания Что в толковом словаре раньше: зима или весна; обед или ужин; час или минута; прыжок или прыгать? |
|
Словарь практического психолога Чаще всего встречается при истерии, при двигательных расстройствах нижних конечностей и расстройстве равновесия. Часто сопровождается... |
|
Николай Рерих Врата в Будущее Окрылились люди! Бороздят синеву самолеты. Несут ли добрые вести? Или панацеи? Или знания? Или помощь? А вдруг бомбы? А вдруг губительные... |
|
Слоган Представляет собой девиз или призыв обращение. Может выражать отношение фирмы к потребителю (непосредственно или через данный продукт)... |