Консервативное лечение. Консервативное лечение показано животным с первичным эпизодом легкого неврологического нарушения (т. е. с сохраненной способностью к передвижению и лишь легкими признаками проприоцептивной атаксии) или если единственным симптомом является боль, а также животным, владельцы которых ограничены в средствах, и животным, имеющим заболевания, при которых противопоказан наркоз и хирургическое вмешательство. В целом лечение состоит из обезболивания и строгого ограничения подвижности. Лечение должно способствовать нормальным процессам заживления, но не подавлять полностью благоприятный воспалительный процесс, индуцированный выпавшим диском. Обезболивающие и противовоспалительные препараты можно использовать только при условии жесткого ограничения движений. После облегчения боли собаки могут проявлять избыточную активность, поэтому нужно предостеречь владельцев о необходимости сохранять бдительность и продолжать строгое ограничение физической активности, несмотря на клиническое улучшение. Чрезмерная активность может привести к усугублению грыжи МПД и быстрому ухудшению симптомов.
Самым важным аспектом консервативной терапии является содержание в тесной клетке для ограничения подвижности, предпочтительно под прямым ветеринарным наблюдением. Не следует сажать животных в детские кроватки или манежи, чтобы у них не возникало соблазна выпрыгнуть оттуда. Для ограничения подвижности в доме следует использовать маленькую клетку-переноску, которую нужно ставить в тихую комнату, где ничто не будет беспокоить животное. Физическую активность необходимо ограничить двумя короткими прогулками на поводке вдали от других собак и кошек. Такое ограничение подвижности часто рекомендуется на срок до 4–6 недель. При удовлетворительном прогрессе нагрузки ограничивают, по меньшей мере еще на 3 дополнительные недели. Самой распространенной ошибкой владельцев и ветеринарных врачей является применение противовоспалительных препаратов, например кортикостероидов, без ограничения подвижности. Легко предсказуемо, что тяжелые неврологические симптомы при этом возвращаются через 36–48 ч. В идеале больных собак следует оставлять в стационаре для наблюдения до 1 недели, если клиника работает круглосуточно.
Назначать обезболивающие или другие противовоспалительные препараты для самостоятельного применения дома следует только в случаях, когда владелец согласен точно выполнять инструкции по строгому ограничению подвижности. Преднизолон в дозе 0,25–0,5 мг/кг массы тела дается каждые 12–72 ч, затем дозу постепенно снижают до полной отмены препарата. Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) можно применять по необходимости для устранения боли. Однако применять НСПВП и кортикостероиды одновременно не допускается из-за высокого риска осложнений, таких как язва желудка и прободение. При смене препарата с кортикостероида на НСПВП рекомендуется 72-часовой перерыв – период «вымывания». Кроме того, применение кортикостероидов более 5–7 дней повышает риск изъязвления желудочно-кишечного тракта и инфекций мочевыводящих путей26. Риск развития инфекции мочевыводящих путей у таких собак и без того повышен из-за задержки мочи в результате дисфункции мышечной стенки мочевого пузыря. Иногда при применении противовоспалительных препаратов требуется защита слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Для устранения болей предлагаются также такие методы, как иглоукалывание и введение мышечных релаксантов.
Собак, получающих консервативное лечение, следует осматривать дважды в сутки для оценки эффективности обезболивания, комфорта, опорожнения мочевого пузыря, признаков появления пролежней и неврологического статуса. В случаях рецидивирующих болей в спине, которые не удается облегчить медикаментами, и/или ухудшения неврологического статуса следует провести дальнейшие диагностические исследования и хирургическую декомпрессию. Для снижения вероятности рецидива назначают физиотерапию, следят за весом животных, а также не позволяют им прыгать. Точное выполнение этих рекомендаций позволяет добиться значительного улучшения; однако владелец должен быть осведомлен о возможности рецидива клинических симптомов и развития тяжелых неврологических нарушений. При любом ухудшении клинических симптомов следует рассмотреть возможность оперативной декомпрессии. Боль и обезболивание описаны в гл. 14.
Частота успешных случаев консервативного лечения собак с болями в пояснично-грудном отделе и/или легким парезом при сохраненной способности к передвижению варьирует от 50 до 100%27-29. Как и следовало ожидать, частота случаев успешного лечения собак с сохраненной болевой чувствительностью, но неспособных ходить, ниже28,30.
Таблица 6-7. Краткие рекомендации по лечению заболеваний межпозвонковых дисков в пояснично-грудном отделе*
Неврологическая классификация
|
Начальные рекомендации по лечению
|
Прогноз при медикаментозном лечении
|
Прогноз при хирургическом лечении
|
Параплегия с отсутствием глубокой болевой чувствительности
|
<24–48 ч – хирургическая декомпрессия; >48 – операция не рекомендуется
|
<12 ч >5%; >48 ч <5%
|
<12 ч 45%–76%; >48 ч 6%–33%
|
Параплегия с сохраненной глубокой болевой чувствительностью, но отсутствующей поверхностной
|
Хирургическая декомпрессия
|
50%
|
86%–89%
|
Параплегия с сохраненной болевой чувствительностью
|
Хирургическая декомпрессия
|
51%
|
79%–96%
|
Парапарез, невозможность передвигаться
|
Хирургическая декомпрессия
|
55%–85%
|
83%–95%
|
Парапарез, животное способно передвигаться
|
Консервативное лечение
|
55%–85%
|
83%–95%
|
Только спинальная гиперестезия
|
Консервативное лечение
|
55%–85%
|
83%–95%
|
* Модифицированная система Франкла (Frankel HL, et al: Paraplegia, 7:179–192, 1969; Levine M, et al: Am J Vet Res 67:283–287, 2006.).
Значение позотонической реакции при начальном лечении закрытых травм позвоночника с параплегией или тетраплегией.
[Стр. 119]
Кроме того, исследования показали, что частота рецидивов после консервативного лечения выше. Ретроспективные исследования на собаках с предположительным диагнозом патологии межпозвонкового диска в пояснично-грудном отделе, получавших консервативное лечение, показывают частоту рецидивов от 30 до 50% у собак с минимальными клиническими признаками (т. е. способных передвигаться) 29,31. У собак с дегенерацией МПД пояснично-грудного отдела, которых лечили медикаментозно, рецидив развивался через 6 месяцев – 1 год после первого появления клинических признаков31.
Отсутствие болевой чувствительности указывает на тяжелое, обычно невосстановимое компрессионное повреждение спинного мозга. При параличе с потерей способности к восприятию боли, длящемся более 48 ч, прогноз неблагоприятный (шансы на восстановление способности передвигаться мене 5%), независимо от хирургического лечения14,28. За исключением случаев, когда владелец определенно желает попробовать операцию, несмотря на такие низкие шансы, животное следует лечить консервативно. Даже при интенсивной терапии прогноз неблагоприятный.
Хирургическое лечение. Показаниями для хирургического лечения дегенерации МПД являются спинальная гиперестезия или парез, не поддающийся консервативной терапии, рецидив или прогресс неврологических нарушений, параплегия с сохраненной болевой чувствительностью и параплегия с потерей болевой чувствительности менее 24–48 ч. В идеале собаки с острым параличом и потерей болевой чувствительности нуждаются в немедленной хирургической декомпрессии. Однако длительная потеря болевой чувствительности (в пределах 48 ч) ухудшает прогноз, о чем следует осведомить владельца до операции, так как не факт, что операция повысит шансы на выздоровление в таких случаях. Хирургическое лечение можно проводить собакам с отсутствием болевой чувствительности вплоть до 48 ч, однако скорость и качество восстановления гораздо менее предсказуемы. Если владельцы понимают это, следует провести операцию в надежде повысить шансы на восстановление подвижности. Если предполагается направить парализованную собаку на хирургическую декомпрессию, необходимо следовать таким же принципам, как при медикаментозном лечении острой компрессии спинного мозга.
Рис. 6-9. Схема гемиламинэктомии на уровне L1–2. Обратите внимание на удаление суставных отростков, ножек и пластинок позвонков L1 и L2.
(Из публикации: Coates JR, Hoffman A, Dewey CW: Surgical approaches to the spine. In Slatter D, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, WB Saunders.)
В учебнике под редакцией Хаерлина и других учебниках подробно описаны разные формы хирургического лечения1. Тип декомпрессионной операции не всегда влияет на исход, однако влияет на возможность доступа к выпавшему материалу диска. При ДЗМПД пояснично-грудного отдела можно применять такие методы хирургической декомпрессии, как дорсальная ламинэктомия, гемиламинэктомия и педикулотомия. Гемиламинэктомия обеспечивает значительно лучший доступ к выпавшему материалу диска при минимальном воздействии на спинной мозг (рис. 6-9). Кроме того, гемиламинэктомия позволяет добиться такой же степени декомпрессии, как дорсальная ламинэктомия, при меньшей вероятности образования послеоперационного рубца, сдавливающего спинной мозг. Педикулотомия, при которой удаляется ножка позвонка с сохранением суставного отростка, является наименее инвазивной техникой и может использоваться в качестве дополнительного метода в случаях двухстороннего доступа к позвоночному каналу. Радикальная двухсторонняя дорсальная ламинэктомия (удаление ножек и дорсальной пластинки) связана с повышенным риском формирования сдавливающего послеоперационного рубца32. По данным исследований, доступ к материалу диска был возможен у 93% собак при гемиламинэктомии и у 40% собак при дорсальной ламинэктомии, однако изначальное восстановление неврологической функции после гемиламинэктомии и дорсальной ламинэктомии значительно не отличалось33. Исследования биомеханики показали, что односторонняя гемиламинэктомия и фенестрация не вызывают значительной дестабилизации позвоночного столба при воздействии боковых изгибающих сил34. К возможным осложнениям операции относятся формирование серомы, чрезмерное кровотечение, неполное удаление выпавшего материала диска, фиброз, приводящий к компрессии, и, редко, нестабильность.
Если до операции у животного имелась потеря болевой чувствительности, можно применить дуротомию для осмотра спинного мозга. Продольный разрез оболочек позволяет осмотреть паренхиму спинного мозга, чтобы оценить степень отека и наличие миеломаляции. Диффузная миеломаляция указывает на плохой прогноз. Владельцам следует рассказать о правилах ухода за собакой в инвалидной коляске и предупредить о возможности восходящей/нисходящей миеломаляции. В идеале такую беседу с владельцами проводят перед операцией, сообщив им прогноз на восстановление способности к передвижению. Кроме того, отсутствие визуальных признаков миеломаляции не гарантирует восстановления функции; и наоборот, восстановление функции все еще возможно при очаговой миеломаляции. По данным одного исследования на собаках с потерей болевой чувствительности, перенесших хирургическую декомпрессию в связи с экструзией МПД, дуротомия в качестве лечебного вмешательства не является эффективной и не способствует улучшению прогноза35.
Собаки с парапарезом или параплегией, неспособные передвигаться, нуждаются в немедленной хирургической декомпрессии. В пользу такой рекомендации свидетельствуют данные нескольких клинических и экспериментальных исследований, в которых время до возникновения (острый или хронический процесс) и длительность компрессии спинного мозга сопоставляли с частотой восстановления. Экспериментальные исследования, проведенные Тарловом и др. (Tarlov et al.) показали, что при острой компрессии спинного мозга, достаточной для развития полного паралича чувствительных и двигательных нервов, возможно полное восстановление функции при условии декомпрессии не позднее чем через 2 часа36,37. Кроме того, вероятность восстановления в этом исследовании непосредственно коррелировала с длительностью компрессии. Постепенная компрессия спинного мозга переносилась лучше, чем острая, и неустранимые повреждения у таких животных развивались медленнее. Таким образом, быстрая хирургическая декомпрессия положительно влияет как на степень восстановления функции, так и на вероятность восстановления. Кнехт (Knecht) также сопоставил исход у собак без гемиламинэктомии с длительностью клинических признаков и показал, что задержка операции не влияет на исход при легкой неврологической дисфункции, однако при проведении операции не позднее чем через 12 ч шансы на хорошее восстановление функции повышаются38. При наличии показаний декомпрессию спинного мозга следует проводить без задержки. Подход, заключающийся в консервативном лечении при парезе или параплегии не более 24–48 ч и последующей операции в случае отсутствия улучшений, не рекомендуется. Он противоречит экспериментальным данным об эффектах компрессии спинного мозга разной длительности и клиническому опыту многих ветеринарных врачей1.
Прочие клинические исследования на собаках с экструзией диска в пояснично-грудном отделе показали, что в случаях, когда неврологическая дисфункция длится недолго и развивается постепенно (менее 48 ч), восстановление происходит быстрее15,39,40.
[Стр. 120]
Исследование 71 собаки с параплегией и сохраненной болевой чувствительностью показало, что восстановление тем быстрее, чем короче симптоматический период, при этом скорость появления клинических признаков не влияла на время восстановления, хотя влияла на конечный исход41. Это связано с тем фактом, что сверхострое развитие клинических симптомов указывает на худший прогноз для собак с потерей болевой чувствительности15.
Несмотря на противоречивые мнения, фенестрация МПД рекомендуется в качестве профилактической процедуры, препятствующей экструзии соседних дисков в будущем. Фенестрация диска заключается в создании «окна» в фиброзном кольце и удалении доступной части студенистого ядра. Эта процедура часто проводится в месте грыжи диска во время декомпрессии спинного мозга и рекомендуется для предотвращения продолжающейся экструзии оставшегося на месте студенистого ядра. Профилактическая фенестрация прочих МПД во время декомпрессии обычно проводится в сегментах от T11–12 до L3–4.
Согласно общепринятому мнению, в некоторых случаях фенестрация МПД сама по себе помогает предотвратить дальнейшую экструзию в других межпозвонковых пространствах. Кроме того, фенестрация способна спровоцировать острый воспалительный процесс, стимулирующий фагоцитоз (резорбцию некротического материала диска) и фиброз, что помогает стабилизировать диск42. В качестве альтернативы фенестрации успешно применяется чрескожная лазерная абляция диска43. Она показана собакам с повторяющимися приступами боли без признаков компрессии спинного мозга. Под рентгеноскопическим контролем в студенистое ядро вводят иглу для подкожных инъекций и проводят через нее лазер на иттрий-алюминиевом гранате с гольмием. Бартелс и коллеги (Bartels and colleagues)44 описали исходы и осложнения профилактической чрескожной лазерной абляции диска у собак. Из 227 собак только у 5 развились осложнения в послеоперационный период. Через 1–85 месяцев после процедуры исследователи связались с 262 владельцами; 76% владельцев сообщили, что состояние собаки улучшилось сразу, 22% – что состояние не изменилось, 2% – что состояние ухудшилось, а 81% сказали, что у собак не было каких-либо признаков рецидива грыжи межпозвонкового диска в пояснично-грудном отделе.
Опубликованные результаты исследований свидетельствуют, что частота рецидивов грыжи диска после операции варьирует от 0%45 до 24%46 при профилактической фенестрации и от 2,7%39 до 42%47 без профилактической фенестрации. У собак, перенесших профилактическую фенестрацию, отмечена тенденция к меньшей частоте рецидивов. По данным Бриссона и др. (Brisson et al.), частота рецидивов после множественных фенестраций МПД у 265 собак составила 4,7%; авторы отметили, что профилактическая фенестрация может способствовать грыже соседних МПД, не подвергнутых фенестрации48.
</12></12>
|
