СЛУЧАЙ 7-4
|
ЛЮК
|
Порода, пол, возраст
Собака, карликовый пудель, кобель, 1 год
Анамнез
5 недель назад собака испытала сильную боль в шее и не могла подниматься и спускаться по лестнице. Она держала голову немного опущенной, а шея была ригидной. Неделю назад собака ударилась головой, взвизгнула от боли, упала и появилась скованность всех конечностей. Собака взвизгивает, если повернуть ей голову или шею.
Клинический осмотр
Отмечено обезвоживание 5%. При пальпации головы обнаружен родничок.
Неврологическое обследование
Ментальное состояние: активное, проявляет болевую реакцию при прикосновении к шее
Движения: тетрапарез с неспособностью передвигаться.
Поза: ригидность разгибателей всех конечностей, шея вытянута.
Позотонические реакции: отмечены симметричные нарушения. Реакция проприоцептивного исправления положения ослаблена на грудных конечностях и отсутствует на тазовых. Реакция удержания равновесия при опоре на одну конечность ослаблена на грудных конечностях и отсутствует на тазовых.
Спинномозговые рефлексы
Коленный рефлекс и рефлекс разгибателя запястья усилены (+3). Сгибательный рефлекс отдергивания сохранен на всех конечностях. Мышечный тонус усилен. Мышечной атрофии не отмечено.
Черепно-мозговые нервы: все в норме.
Оценка чувствительности
Гиперестезия – присутствует в краниальной части шейного отдела позвоночного столба. Отмечено сопротивление шеи при попытке сгибания вбок.
Поверхностная болевая чувствительность: в норме
Глубокая болевая чувствительность: не оценивалась.
Локализация поражения
Неврологическое обследование показало тетрапарез вследствие дисфункции ПДН без признаков интракраниального заболевания. Клиническое течение свидетельствует о прогрессирующе заболевании. Учитывая область гиперестезии вдоль позвоночника и спинномозговые рефлексы, очаг поражения расположен между сегментами спинного мозга С1 и С5.
|
Породные, половые и возрастные характеристики с высокой вероятностью указывают на порок развития, например, подвывих атлантоосевого (АО) сустава. При таком дифференциальном диагнозе следует избегать дальнейших манипуляций с шеей и при любых обстоятельствах избегать ее сгибания.
Дифференциальный диагноз
1. Врожденные заболевания/ пороки развития
a. Подвывих атлантоосевого сустава
b. Порок развития каудальной части затылочной кости
2. Травма
3. Менингомиелит
План диагностики
1. Рентген шейных позвонков для выявления возможных пороков развития позвонков
2. МРТ шейного отдела позвоночного столба для выявления аномалий позвоночного столба
3. СМЖ для анализа не следует забирать из мозжечково-мозговой цистерны до тех пор, пока не исключен подвывих атлантоосевого сустава.
Результаты диагностики
Рентген позвоночника показал каудальное и дорсальное смещение остистого отростка С2 от дорсальной дуги С1, указывающее на подвывих АО сустава. Была проведена МРТ для исключения сопутствующей или вторичной патологии, а также других врожденных пороков развития шейного отдела позвоночника. Кроме компрессии спинного мозга в области АО сустава, признаков дополнительной патологии спинного мозга на МРТ не обнаружено. СМЖ не собирали.
Диагноз
Поставлен диагноз подвывиха АО сустава.
Лечение
Была рекомендована хирургическая стабилизация. Проведена трансартикулярная стабилизация с вентральным доступом к позвонкам С1-2. Установлен костный трансплантат между вентральными суставными поверхностями АО сустава. Собака хорошо восстановилась после операции. На 6 недель была наложена повязка с мягкой прокладкой для максимального ограничения движений шеи до завершения артродеза сустава. При контрольном осмотре через 6 недель после операции собака хорошо передвигалась, и на рентгеновском снимке было видно сращение кости.
|
СЛУЧАЙ 7-5
|
БОРИС
|
Порода, пол, возраст
Собака, лабрадор-ретривер, метис, 6 лет, Кастрированная сука
Анамнез
За 4 недели до обращения в клинику у собаки появилась скованная походка на все конечности. Владелец также отметил атрофию мышц. За неделю до поступления в клинику собака выглядела так, будто ей больно есть и пить. В миске с водой было много слюны.
Клинический осмотр
Результаты в норме, за исключением худобы.
Неврологическое обследование
Ментальный статус: активный
Движения: скованные, с короткими шагами всеми конечностями, собака могла пройти лишь короткое расстояние, а затем садилась.
Поза: легкий кифоз в области пояснично-грудного сочленения.
Позотонические реакции: в норме на всех конечностях.
Спинномозговые рефлексы: в норме на всех конечностях. Генерализованная атрофия мышц конечностей и позвоночника. Височная и жевательная мышцы также сильно атрофированы. Отмечена асимметричная потеря мышечной массы в разных мышечных группах. Сильно снижена мышечная масса головы, в том числе жевательных мышц.
Черепно-мозговые нервы: глотательный рефлекс ослаблен.
Оценка чувствительности
Гиперестезия – отсутствует
Поверхностная болевая чувствительность – в норме
Глубокая болевая чувствительность – не оценивалась
Локализация поражения
Результаты неврологического обследования позволяют предположить диффузное нарушение, поражающее периферические двигательные единицы – нервно-мышечную систему. Ключевым данным анамнеза является непереносимость нагрузок, которая может свидетельствовать о миопатии или поражении нервно-мышечного соединения. По-видимому, ослабление рефлексов в результате утомления (например, пальпебрального) отсутствует, что делает заболевание нервно-мышечного соединения, например, myasthenia gravis, менее вероятным, чем миопатия. Генерализованная миопатия может поразить любую группу мышц, в том числе мышцы глотки и пищевода.
Дифференциальный диагноз
1. Инфекционный миозит
2. Иммуноопосредованный полимиозит
3. Заболевание нервно-мышечного соединения, например myasthenia gravis; однако для MG типична атрофия.
4. Метаболические, эндокринные, токсические нарушения
5. Новообразования – паранеопластический синдром
6. Дегенеративные процессы
План диагностики
Исследование на гепатозооноз методом ПЦР (если о его необходимости свидетельствуют результаты базовых исследований).
Проба с эндорфония гидрохлоридом (тензилоном); провокационная проба на myasthenia gravis (если о ней свидетельствуют результаты базовых исследований и электрофизиологических методов
|
План диагностики
Минимальный набор данных (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи) проводится для выявления метаболического нарушения или потребности в специализированных исследованиях для подтверждения эндокринных или токсических нарушений. При любых миопатических нарушениях необходимо определять активность креатининфосфокиназы.
Рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости для исключения паранеопластической миопатии/ невропатии.
Электромиография и прямая стимуляция нерва поможет дифференцировать миопатию от невропатии и установить, какие мышцы и нервы поражены. Многократная нервная стимуляция применяется для выявления myasthenia gravis.
Биопсия мышцы и/или нерва поможет далее охарактеризовать патологический процесс (воспалительный, дегенеративный, эндокринный).
Результаты диагностики
Результат клинического анализа крови, биохимического анализа и анализа мочи были в норме. Активность КФК была 8000 МЕ/л (норма 51 – 519 МЕ/л). Результаты рентгена грудной клетки и УЗИ брюшной полости были в пределах нормы. ЭМГ показала сложные повторные разряды во многих мышечных группах всех конечностей, позвоночника и эпаксиальных мышцах. Скорость проведения по нервам укладывалась в нормальные пределы. Была проведена биопсия мышц. Был также проведен анализ суставной жидкости и СМЖ для исключения воспалительных заболеваний. Гистологическое исследование мышц показало вариабельность размеров мышечных волокон и воспаление в эндомизии. Результат серологического исследования на Toxoplasma spp. и Neospora caninum был отрицательным.
Диагноз
Был поставлен предположительный диагноз иммуноопосредованного полимиозита. Прочие дифференциальные диагнозы инфекционных и паранеопластических заболеваний были исключены.
Лечение
Пока ожидались результаты серологического исследования, собаке был назначен клиндамицин в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч в связи с предполагаемым протозойным миозитом. Так как результаты серологических исследований были отрицательными, была назначена иммуносупрессивная терапия. Был добавлен преднизолон в дозе 2 мг/кг каждые 12 ч внутрь. Сила мышц начала увеличиваться в течение 12 недель; однако побочные явления были неприемлемы для владельца. В последующем был добавлен атропин в дозе 1 мг/кг каждые 24 ч, чтобы уменьшить дозу преднизолона до 1 мг/кг через день. Этот режим продолжали в течение месяца, а затее медленно снизили дозу препаратов в течение 6 месяцев. Состояние собаки продолжало улучшаться.
|
СЛУЧАЙ 7-6
|
ЛИЛА
|
Порода, пол, возраст
Пит-бультерьер, кастрированная сука, 6 лет
Анамнез
За 4 недели до обращения в клинику у собаки стала отмечаться скованность тазовых конечностей при ходьбе. За неделю до обращения появились трудности при ходьбе всеми четырьмя конечностями, а утром в день обращения она не смогла дойти до двери. Владелец заметил непереваренный корм во дворе.
Клинический осмотр
Во время клинического осмотра отмечен влажный кашель.
Неврологическое обследование
Ментальное состояние: активное
Движения: неспособность передвигаться
Поза: положение лежа на груди
Позотонические реакции: проприоцептивная реакция исправления положения в норме, если собаку поддерживали.
Спинномозговые рефлексы: не нарушены, однако иногда было сложно оценить коленный рефлекс.
Черепно-мозговые нервы: глотательный рефлекс ослаблен. Пальпебральный рефлекс ослаблен после двукратного постукивания по внешнему уголку глаза.
Оценка чувствительности:
Гиперестезия: отсутствует
Поверхностная болевая чувствительность – в норме
Глубокая болевая чувствительность – не оценивалась
Локализация поражения
Результаты неврологического исследования указывают на нервно-мышечное нарушение. Непереносимость нагрузок может свидетельствовать о заболевании мышц или нервно-мышечного соединения. Утомление рефлексов позволяет предположить слабость вследствие нарушения нервно-мышечной передачи.
Дифференциальные диагнозы
1. Дегенеративные нарушения
2. Myasthenia gravis
3. Миопатия
План диагностики
1. Общее обследование в связи с нарушениями, обнаруженными при клиническом осмотре.
2. Был сделан рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости для исключения новообразований и выявления возможного мегаэзофагуса и аспирационной пневмонии.
3. Проба с тензилоном
4. Определение титра антител к рецепторам ацетилхолина
5. Серологическое исследование на инфекционные заболевания (например, вызванные Toxoplasma spp., Neospora caninum)
|
Результаты диагностики
Результаты клинического и биохимического анализа крови, а также анализа мочи, были в пределах нормы. Активность КФК была нормальной. Рентген грудной клетки показал признаки мегаэзофагуса, однако без признаков аспирационной пневмонии. Была проведен проба с тензилоном путем инъекции 0,1 мг/кг эдрофония хлорида в/в. Перед инъекцией был установлен внутривенный катетер и введено 0,02 мг/кг атропина для ограничения мускариновых побочных явлений. Через минуту после введения собака смогла встать на все конечности и пройти короткое расстояние.
Диагноз.
Приобретенная myasthenia gravis. Подтверждение диагноза возможно только путем определения антител к рецептору ацетилхолина. Результаты определения титра были выше верхнего предела нормы. У этой собаки генерализованная форма MG судя по слабости мышц конечностей и мегаэзофагусу. Рентген грудной клетки не показал тимомы, которая могла быть основной причиной миастении.
При приобретенной MG применяется три основных схемы лечения: терапия антихолинэстеразой, иммуномодулирующая терапия и удаление тимуса. В ветеринарии наиболее широко применяется терапия антихолинэстеразными препаратами. Антихолинэстеразные препараты длительного действия продлевают действие АХ в нервно-мышечном соединении путем обратимого ингибирования ацетилхолинэстеразы. Наиболее распространенным препаратом является пиридостигмина бромид (местинон, 0,5 – 3 мг/кг каждые 8 – 12 ч внутрь). Во избежание избыточной стимуляции АХ рецепторов введение начинают с дозы, соответствующей нижней границе терапевтического диапазона, постепенно увеличивая ее до достижения эффекта. Внутренние формы пиридостигмина выпускаются в виде таблеток и сиропа. Некоторые животные не переносят внутренние формы препаратов из-за частой регургитации вследствие мегаэзофагуса. В таких случаях можно вводить неостигмина бромид внутримышечно в дозе 0,4 мг/кг. Дозу титруют до оптимальной на основании изменений мышечной силы.
Данная собака хорошо отвечала на лечение пиридостигмина бромидом. Титры оценивали ежемесячно, и через 2 месяца они вернулись в пределы нормы. Следует рассматривать возможность спонтанной ремиссии, в том числе магаэзофагуса. Аспирационная пневмония может быть смертельным осложнением мегаэзофагуса.
|
Литература
|
