Диагноз. Предположительный диагноз ставится на основании клинических признаков, породы, пола и возраста. Для подтверждения диагноза грыжи МПД и определения протяженности поражения (см. гл. 4 и 6) необходимо исследование спинного мозга средствами визуальной диагностики, например, миелография и/или компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Рентген шейного отдела позвоночника может показать признаки обызвествления диска in situ и сужение межпозвонкового пространства (рис. 7-3), а также исключить прочие повреждения костей. Чтобы добиться правильного положения шейного отдела позвоночника при съемке, исследование проводят под наркозом. Обзорная рентгенография сама по себе не является точным методом определения грыжи МПД.17 Миелография может показать ослабление контраста и смещение столбика контрастного вещества (рис. 7-4).9 Изображения в косой проекции могут помочь определить выбухание диска через отверстия.10
КТ и МРТ (см. рис. 73) позволяют точнее установить протяженность поражения и выявить повреждение спинного мозга.18-20 МРТ представляет собой метод выбора, так как позволяет оценить спинной мозг. Необходимо отобрать пробу спинномозговой жидкости (СМЖ) для исключения менингомиелита.
Лечение
Как и при грыже МПД в пояснично-грудном отделе, лечение может быть консервативным или хирургическим (см. главу 6). Консервативное лечение приемлемо в случаях, когда приступ боли первичен.
[стр. 165]
Таблица 7-1. Заболевания сегментов С1-Т2 спинного мозга: дифференциальные диагнозы на основании клинического течения и этиологических категорий*
Этиологическая категория
|
Острые непрогрессирующие
|
Острые прогрессирующие
|
Хронические прогрессирующие
|
Дегенеративные
|
Нет
|
Грыжа МПД I типа по Хансену (6,7)
Восходящая/ нисходящая миеломаляция (6)
Миелинолизис (6)
|
Грыжа МПД II типа по Хансену (6,7)
Спондиломиелопатия шейного отдела (7)
Деформирующий спондилез (6)
Нейронопатии (7)
Миелинолизис (6)
Дисмиелинизирующие заболевания (7)
Аксонопатии (7)
Лизосомные болезни накопления (8,15)
Экстрадуральные синовиальные кисты (7)
|
Пороки развития
|
Нет
|
Нет
|
Пороки развития спинного мозга (6)
Пороки развития позвоночного столба (6)
Подвывих атлантоосевого сустава (7)
Порок развития атлантоосевого сустава (7)
Порок развития типа Киари (7)
Интраарахноидальная киста/ дивертикул (6)
|
Опухоли (6)
|
Нет
|
Первичные
Кроветворной ткани
Скелета
Метастатические
|
Первичные
Кроветворной ткани
Скелета
Метастатические
|
Связанные с питанием
|
Нет
|
Нет
|
|
Воспалительные
|
Нет
|
Миелит в результате чумы плотоядных (15)
Бактериальный миелит (15)
Риккетсиальный миелит
Протозойный миелит (15)
Грибковый миелит (15)
Дискоспондилит (6)
Эпидуральная эмпиема (6)
Эпифизит позвонков (6)
|
Гипервитаминоз A (у кошек) (15)
Инфекционный перитонит кошек (15)
Гранулематозный менингоэнцефаломиелит (15)
Менингит-артериит, поддающийся стероидной терапии (15)
|
Травмы
|
Переломы (6)
Вывихи (6)
Ушибы (6)
Экструзия МПД III типа по Хансену (6)
|
Восходящая/ нисходящая миеломаляция (6)
|
Нет
|
Сосудистые
|
Фиброзно-хрящевая эмболия (6,7)
Пороки развития сосудов (7)
Эмболическая миелопатия (6)
|
Нет
|
Нет
|
*Числа в скобках означают главы, в которых обсуждаются данные нарушения.
Многие собаки с грыжей МПД в шейном отделе отвечают на консервативную терапию, по меньшей мере, временно (см. следующий раздел). Поскольку риск развития тяжелых постоянных неврологических нарушений при экструзии МПД шейного отдела ниже, это состояние обычно не считается неотложным и требующим хирургического вмешательства, в отличие от грыжи МПД пояснично-крестцового отдела. Решение о консервативном или хирургическом лечении принимается на основании клинических признаков и длительности существования нарушения.
Консервативное лечение. Принципы консервативного лечения описаны в главе 6. Консервативную терапию грыжи МПД шейного отдела, как и пояснично-грудного, следует ограничить случаями, когда боли в шейном отделе возникли впервые. Наиболее важным элементом лечения является строгое ограничение подвижности, чтобы свести движения животного к минимуму. Во время консервативной терапии необходимо наблюдать, уменьшаются ли боли и улучшается ли неврологический статус собаки. Следует избегать ошейника, заменив его шлейкой. Если, несмотря на ограничение подвижности, животное испытывает сильные боли, можно применять опиоидные анальгетики и кортикостероиды или нестероидные противовоспалительные средства (см. гл. 14). Применение обезболивающих допускается только при условии строгого ограничения подвижности, в противном случае животное может стать слишком активным. Необходимо проинструктировать владельцев о необходимости ограничения подвижности не менее 4-6 недель, независимо от улучшения состояния собаки. Если симптомы ухудшаются или на ранней стадии лечения наступает парез, необходимо повторно осмотреть собаку, чтобы оценить необходимость хирургического лечения.
У собак с грыжей МПД в шейном отделе консервативная терапия сама по себе часто бывает неэффективной, развиваются рецидивы. Возможной причиной отсутствия отклика на ограничение подвижности путем содержания в клетке является сложность полной иммобилизации шейного отдела позвоночного столба. Кроме того, показано, что в позвоночном канале собак, единственным симптомом у которых является боль в шейном отделе, часто обнаруживается сильная экструзия МПД.9 По опыту авторов, хирургическое лечение рекомендуется при упорных болях, длящихся более 1-2 недель, или при прогрессе неврологических нарушений.
[стр. 166]
Таблица 7-2. Заболевания сегментов спинного мозга C1-T2 у лошадей: дифференциальные диагнозы на основании клинического течения и этиологических категорий*
Этиологическая категория
|
Острые непрогрессирующие
|
Острые прогрессирующие
|
Хронические прогрессирующие
|
Дегенеративные
|
Нет
|
Дегенеративная миелоэнцефалопатия (7)
|
Спондиломиелопатия шейного отдела (7)
Нейронопатии (7)
Демиелинизирующие заболевания (7)
Аксонопатии (7)
|
Пороки развития
|
Нет
|
Нет
|
Пороки развития позвоночника (6)
Пороки развития спинного мозга (6)
Порок развития затылочной кости и атлантоосевого сустава (7)
Вывих атлантоосевого сустава (7)
|
Опухоли (6)
|
Нет
|
Первичные
Кроветворной ткани
Скелета
Метастатические
|
Первичные
Кроветворной ткани
Скелета
Метастатические
|
Связанные с питанием
|
Нет
|
Дегенеративная миелоэнцефалопатия (7)
|
|
Воспалительные
|
Нет
|
Герпесвирус (6)
Протозойный миелит (6)
Миграция паразитов (6)
Остеомиелит позвонков (6)
Грибковый миелит (6)
|
См. острые прогрессирующие
|
Травмы
|
Переломы (6)
Вывихи (6)
Травмы плечевого сплетения (5)
|
Нет
|
Нет
|
Сосудистые
|
Эмболическая миелопатия (6) Фиброзно-хрящевая эмболия (6)
Миелопатия после наркоза
|
Нет
|
Нет
|
*Числа в скобках означают главы, в которых обсуждаются данные нарушения.
Информации об успешном консервативном лечении грыжи МПД шейного отдела у собак недостаточно. Сообщается, что частота рецидивов грыжи МПД шейного отдела у собак после консервативного лечения составляет 36%.21 В последней публикации Levine et al. Сообщается, что частота успешных случаев лечения собак с предположительным диагнозом грыжи МПД шейного отдела составляет 48,9%, в 33% случаев клинические симптомы возвращаются, а в 18% лечение оказывается безуспешным.22 Следует предупредить владельцев о возможности возврата клинических признаков после консервативной терапии.
Хирургическое лечение. Показаниями для хирургической декомпрессии являются сильные неустранимые боли, прогресс пареза или парез при появлении клинических симптомов. Разные формы хирургического лечения подробно описаны в работе Hoerlein.2 При грыже МПД в шейном отделе техникой выбора является хирургическая декомпрессия с вентральным или дорсальным доступом для удаления выпавшей ткани диска. Выбор методики декомпрессии обычно определяется расположением выпавшего МПД. Техника вентрального пропила часто применяется при смещении материала МПД в вентральном направлении по отношению к спинному мозгу (рис. 7-5).23 С помощью анатомических ориентиров находят вентральный бугорок С1 и поперечный отросток С6, чтобы определить межпозвонковое пространство, в котором имеется грыжа, и делают «пропил» по средней линии через вентральную часть пораженного МПД и соседние краниальные и каудальные концевые пластинки/тела позвонков с помощью пневматической дрели. К преимуществам вентральной техники декомпрессии относятся минимальное рассечение мышц, минимальное воздействие на спинной мозг при удалении выпавшего материала диска и доступность соседних дисков шейного отдела для профилактической фенестрации.
Дорсальная ляминэктомия заключается в рассечении мышц вдоль позвоночного столба и удалении остистого отростка и пластинок.24,25 Дорсальный доступ обеспечивает декомпрессию спинного мозга и доступ к выпавшему материалу МПД, смещенному латерально, однако при смещении диска вентрально по отношению к спинному мозгу доступ к нему ограничен. Описана методика бокового доступа к выпавшему МПД в пространствах С4-5 и С5-6 при латеральном смещении или выпадении через межпозвоночное отверстие.26,27 Вентральную декомпрессию можно совместить с профилактической фенестрацией. В качестве единственного метода хирургического лечения фенестрация не применяется, так как при этом не удаляется выпавший материал МПД из позвоночного канала.28-30
Возможные осложнения операций на шейном отделе спинного мозга включают чрезмерное кровотечение в результате повреждения внутренних венозных сплетений позвоночника или позвоночной артерии, а также неполное удаление выпавшего материала диска и, следовательно, недостаточная декомпрессия. При технике вентрального пропила, если сделать пропил слишком широким (>40-50%), может развиться нестабильность или подвывих.31 Кроме того, собаки, перенесшие хирургические вмешательства на шейном отделе позвоночника, подвергаются большему риску послеоперационной пневмонии.32 К прочим связанным факторам риска пневмонии относятся тетрапарез, длительный наркоз (>1 ч), многократный наркоз и рвота при выходе из наркоза.
Прогноз на восстановление функции после декомпрессии в большинстве случаев грыжи МПД в шейном отделе превосходный. Прогностические показатели восстановления у собак с грыжей МПД в шейном отделе зависят от места грыжи, сохранения способности к передвижению и размера. В недавнем исследовании 190 собак с грыжей МПД в шейном отделе, которых лечили хирургически, исход у собак с сохраненной болевой чувствительностью не зависел от наличия или отсутствия способности к передвижению.1
[стр. 167]
Табл. 7-3 Заболевания сегментов спинного мозга C1-T2 у продуктивных сельскохозяйственных животных: дифференциальные диагнозы на основании клинического течения и этиологических категорий*
Этиологическая категория
|
Острые непрогрессирующие
|
Острые прогрессирующие
|
Хронические прогрессирующие
|
Дегенеративные
|
Нет
|
Нет
|
Миелоэнцефалопатии – КРС (7)
Деформирующий спондилез – все (6)
Артрогрипоз – все (7)
Нейронопатии – КРС, О (7)
Аксонопатии – КРС (7)
Гипо-/демиелинизирующие заболевания – КРС, С, О (7)
|
Пороки развития
|
Нет
|
Нет
|
Пороки развития позвоночного столба - все (6)
Пороки развития затылочной кости и атлантоосевого сустава – КРС, О (6)
Пороки развития спинного мозга – все (6)
Порок типа Киари – КРС (7)
|
Опухоли (6)
|
Нет
|
Первичные
Системы крови
Скелета
Метастатические
|
Первичные
Системы крови
Скелета
Метастатические
|
Связанные с питанием
|
Нет
|
Нет
|
Энзоотическая атаксия, дефицит меди – К, О (15)
Недостаток никотиновой кислоты - С
|
Воспалительные
|
Нет
|
Артрит-энцефалит коз - К (6)
Бактериальный миелит – все (15)
Протозойный миелит (6,15)
Грибковый миелит (15)
Остеомиелит позвонков - все (6)
|
Маеди-Висна – О (6,15)
Миграция паразитов - все (6)
|
Интоксикации
|
Нет
|
Селен - С (15)
|
|
Травмы
|
Переломы (6)
Вывихи (6)
Ушибы (6)
Травма плечевого сплетения (5)
|
Нет
|
Нет
|
Сосудистые
|
Фиброзно-хрящевая эмболия - С (6)
|
Нет
|
Нет
|
КРС, крупный рогатый скот; К, козы; O, овцы; С, свиньи.
*Числа в скобках означают главы, в которых обсуждаются данные нарушения.
После операции 99% собак были способны передвигаться без посторонней помощи, боли в шейном отделе прекратились. В противоположность этому, авторы другого исследования 32 собак с тетрапарезом, неспособных передвигаться, сообщают о полном восстановлении лишь в 62% случаев.14 К прогностическим показателям большей вероятности выздоровления и восстановления способности передвигаться в течение 96 ч после операции относились также маленькие размеры собаки. Однако у многих собак двигательная функция восстановилась через более длительный период, хотя сохранились остаточные нарушения. В противоположность результатам некоторых предыдущих исследований, место грыжи МПД не оказалось значимым прогностическим показателем полного восстановления.14 У крупных пород собак с грыжей МПД II типа по Хансену восстановление может быть медленным и требовать физиотерапии (см. спондиломиелопатия каудальных сегментов шейного отдела). Результаты предыдущих исследований свидетельствуют о менее благоприятном ответе на лечение и большей тяжести поражения при экструзии МПД в каудальных сегментах шейного отдела по сравнению с краниальными.11,33,34 Сообщается, что у собак крупных пород с грыжей МПД II типа по Хансену и спондиломиелопатией каудальных сегментов шейного отдела успешное восстановление после вентральной декомпрессии произошло лишь в 66% случаев.35
Частота рецидивов клинических симптомов после операции у собак с грыжей МПД в шейном отделе варьирует от 10%1 до 33%.33 Самым распространенным клиническим признаком рецидива была боль в шейном отделе позвоночника, а самой распространенной причиной – повторная экструзия МПД в другом месте.
Воспалительные процессы
|
