Роберт Столороу, Бернард Брандшафт, Джордж Атвуд Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход /Пер с англ. М., “Когито-Центр”, 1999. 252 с
|
Скачать 2.51 Mb.
|
| ПРОБЛЕМА РАСЩЕПЛЕНИЯ Переживание внешних объектов как “полностью хороших” или “полностью плохих” обычно считается явной манифестацией расщепления, приводящей к внезапной и тотальной перемене переживания, посредством которого видение объекта полярно изменяется. Колебание между этими полюсами и противоположными Я-концепциями сходным образом рассматривается как доказательство расщепления. Такое подвижное и стремительное изменение противоречивых восприятии себя и других считается результатом активного защитного процесса, посредством которого образы с противоположными аффективными валентностями отделяются друг от друга для предотвращения интенсивной амбивалентности. Однако оправдано ли это предположение клинически? Расщепление, которое активно используется в качестве защиты для предотвращения конфликтов амбивалентности, может начать действовать лишь после досгигаемой в процессе развития минимальной интеграции противоречивых переживаний себя и объектных переживаний (Stolorow and Lachmann, 1980). Защитное расщепление на части предполагает предшествующую интеграцию целого. Мы утверждаем, что такое предположение не оправдывает себя при лечении тех пациентов, которые обычно диагностируются как “пограничные”. Первоначально их фрагментарные восприятия скорее являются следствием задержки в развитии, которая нарушает их способность к синтезу аффективно противоречивых переживаний себя и другого, чем результатом защитной активности. Так, например, их быстро меняющиеся восприятия терапевта главным образом нацелены вовсе не на предотвращение амбивалентного к нему отношения. Они являются отчасти манифестацией потребности пациента в том, чтобы терапевт служил контейнирующим и удерживающим объектом, чье последовательно применяемое эмпатическое постижение и принятие противоречащих аффективных состояний обеспечивало бы условия, благодаря которым их восприятия и чувства постепенно могли бы стать более интегрированными (Winnicott, 1965; Model, 1976; Stolorow and Lachmann, 1980). С нашей точки зрения недостаток синтеза переживаний себя и объектных переживаний, характерный для так называемых пограничных состояний, по своей сути не является ни защитным, ни центральным для генезиса этих расстройств. Исходя из нашего опыта, интенсивные, противоречивые аффективные состояния, переживаемые данными пациентами в переносе, и в особенности их неистовые негативные реакции служат признаком специфических структурных слабостей и уязвимых мест, корень которых лежит в специфических препятствиях, возникавших в процессе развития таких пациентов. В аналитических переносах вместе с надеждами на возобновление развития оживают потребности в отзеркаливании, идеализации и другие Я-объектные потребности. Когда они получают отклик, понимание и эмпатическую интерпретацию, возникают интенсивные позитивные реакции. В тех случаях, когда эти потребности, напротив, не распознаются, не находят отклика или эмпатической интерпретации, могут последовать тяжелые негативные реакции. Если предполагается, что гневные реакции представляют собой защитную диссоциацию хороших и плохих аспектов объекта, то, по сути, пациенту предъявляется скрытое требование, чтобы он игнорировал свои собственные субъективные переживания и признал “хорошесть” аналитика и его интерпретаций. При этом исключается глубинный анализ субъективного опыта пациента, составляющих его элементов и их особой смысловой иерархии. И наоборот, когда мы не придерживаемся таких предположений, мы обнаруживаем, что интенсивность этих гневных реакций проистекает из того, каким способом они кодируют и инкапсулируют воспоминания о специфических травматических переживаниях детства. СЛУЧАЙ ДЖЕФА Данный клинический случай иллюстрирует нашу идею специфической уязвимости. Когда 23-летний Джеф обратился за лечением, он находился в состоянии заметной гиперстимуляции. Он не мог спокойно просидеть на одном месте и нескольких минут, его глаза перебегали от одного объекта к другому. Его тянуло беспрерывно говорить. Хотя Джеф и поступил в колледж, он тем не менее не был способен посещать уроки и концентрироваться на работе. По ночам, оставаясь один, он испытывал сильный страх, а с недавних пор начал выходить ночью на улицу. Несколько раз к нему приставали гомосексуалисты, что увеличило его страх перед собственными неосознанными желаниями и усилило волнение. На сессиях он производил впечатление человека, отчаянно желающего “прилипнуть” к кому-либо, с кем бы он мог начать реорганизовывать и реструктурировать собственное Я. В связи с этим в первые месяцы лечения аналитику было очень трудно закончить сессию. Первоначально сопротивления Джефа были связаны со страхами, что аналитик будет использовать его для собственных целей. Как только эти страхи были проинтерпретированы, развился идеализированный перенос. Это позволило Джефу противостоять области первичного дефекта — провалу в достижении слитного Я и уязвимости по отношению к текущим состояниям затянувшейся дезорганизации. Таким образом, анализ возобновил задержанный процесс развития. У Джефа были сложные взаимоотношения с отцом. На любые проявления слабости или недостатков Джефа отец реагировал с раздражением, выказывая сыну свое презрение. Отношения Джефа с отцом оказывали непосредственное влияние на анализ, поскольку именно отец финансировал лечение. Эта ситуация стала источником нарастающей напряженности между ними: отца возмущало то, что ему приходится платить. Он видел в этом доказательство слабости сына и стыдился этого. Ситуация осложнялась по мере того, как отцу становилось ясно, что анализ не делает Джефа таким, каким он хотел бы видеть своего сына, но, напротив, увеличивает его решимость идти своим собственным путем. Однажды аналитик уведомил Джефа о повышении оплаты, зная, что в этой связи могут возникнуть осложнения. Он хотел обсудить с Джефом этот вопрос, чтобы посмотреть, может ли он быть проработан, если да, то каким образом. В этот период отношения Джефа с отцом уже были довольно напряженными. Казалось, в обозримом будущем эти отношения вряд ли могут измениться к лучшему. Сначала Джеф рассердился на то, что аналитик выбрал для повышения оплаты такое неудачное время. Затем он сказал, что может понять аналитика, ведь цены все время растут. Зная о тенденции Джефа заменять выражение своей собственной позиции пониманием позиции другого, аналитик проинтерпретировал это, а также страх перед возможной реакцией аналитика на выражение им своего чувства. (Нам бы хотелось подчеркнуть, что, исходя из нашего опыта, в ситуации, когда аффективные состояния пациента неверно интерпретируются как защитные трансферент-ные искажения, подлинное эмоциональное выражение, а вместе с ним и важнейший аспект аутентичных взаимоотношений оказываются затрудненными.) Постепенно, на последующих сессиях, Джеф смог проявить свои чувства — обиды, разочарования и бурного гнева. Обида была вызвана тем, что, по мнению Джефа, аналитик никогда с ним не считается. Этот опыт воскрешал у Джефа переживания себя в качестве бремени, просителя, того, кого ставят в зависимость от планов и удовольствия других людей. Джеф имел брата-близнеца и подробно изложил аналитику всю гамму самых разных переживаний, связанных с тем, как его брату удавалось завладеть вниманием родителей, будучи именно тем ребенком, которого они желали и который не вызывал у них никаких трудностей. Джеф вспоминал, что всякий раз, когда он пытался опротестовать что-либо и отстоять себя, даже в очень важном для него вопросе, его заставляли замолчать и обвиняли в эгоизме и неуважении к старшим. Ему говорили, что, если он будет таким, отцу и вовсе не захочется приходить домой. Наиболее существенным для Джефа аспектом этих переживаний было чувство абсолютного бессилия. Один раз, когда он не мог больше этого выносить, он пошел в свою комнату и собрал вещи в сумку. Когда он появился перед родителями, чтобы заявить об уходе, никто не сказал ни слова и никто ничего не сделал, чтобы его остановить. Тогда он осознал, что поставлен в тупик: он никому не нужен и должен сдаться. Эти переживания и явились основной причиной гневной реакции Джефа на сообщение аналитика о повышении оплаты. С тех времен Джеф сохранил страстное желание, чтобы с ним считались, и очень болезненно воспринимал ситуацию. когда потребности других ставились выше его собственных. Поэтому его трансферентные реакции на подобные проявления со стороны аналитика были острыми и интенсивными. Эти реакции были скрыты за более сдержанными внешними проявлениями, посредством которых он, по-видимому, защищаясь, пытался “синтезировать” хорошие и плохие объектные представления. Однако важнее всего для Джефа было осознать настоящую степень своей обиды и других скрытых за ней переживаний, а не услышать в ответ интерпретацию своих реакций как проявлений расщепления или недооценки аналитика. Осознание этого открыло для анализа и сделало возможным разрешение до тех пор незатронутой области переноса. Джеф и аналитик смогли ясно увидеть, до какой степени Джефу было необходимо все время отслеживать, что от него ожидается, что не принесет другим неудобств и на что ему ни в коем случае не следует посягать, чтобы сохранить объектные связи. Они смогли постичь ту угрозу, которая постоянно сопровождала любое аутентичное переживание собственного Я,— угрозу отчуждения и изоляции, с которой Джеф встречался всякий раз, когда отстаивал себя и пытался действовать в своих собственных интересах. Анализ сделал это явным и позволил Джефу проработать огромное чувство обиды и негодования, вызванное тем подчиненным положением, в котором ему пришлось так долго прожить. ПРОБЛЕМА ПРОЕКТИВНОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ Рассуждения, использованные нами при обсуждении расщепления, применимы и к рассмотрению проективной идентификации как примитивной защиты, характеризующей пограничных пациентов. При проективной идентификации стираются различия между Я и объектом в области проецируемого содержания. Как предполагается, такие состояния спутанности Я и объекта являются результатом активного защитного усилия экстернализовать “полностью плохие”, агрессивные образы собственного Я и объекта. И вновь мы ставим под сомнение клиническую оправданность данного предположения. В литературе довольно часто встречается и другое (с нашей точки зрения еще более сомнительное) использование термина “проективная идентификация”. Предполагается, что имеет место не только проективное искажение субъективного переживания пациентом объекта, но также и намеренно индуцированное изменение в актуальной позиции или поведении внешнего объекта. Намерение пациента состоит в том, чтобы вложить отщепленные, отрицаемые части себя во внешний объект. Эта формулировка основана на наблюдении, согласно которому у аналитиков, лечащих пограничных пациентов, довольно часто возникают интенсивные эмоциональные реакции. Поскольку такие реакции переживаются большинством “достаточно адекватных терапевтов”, разум говорит, что “контртрансферентные реакции в таких случаях в большей степени отражают проблемы пациента, а не какие-то специфические проблемы из прошлого данного аналитика” (Kemberg, 1975, р. 54). Утверждается также, что если аналитик интенсивно реагирует на пациента, то такой контрперенос является ключом к скрытому намерению пациента. Кернберг, например, пишет: Если пациент систематически на протяжении длительного периода времени отвергает интерпретации аналитика, аналитик может осознать вытекающее из этого ощущение бессилия и обратить внимание пациента на то, что он обходится с аналитиком так, как если бы хотел, чтобы тот почувствовал себя разрушенным и бессильным. Точно так же, когда антисоциальное поведение пациента заставляет аналитика больше, чем самого пациента, беспокоиться за его последствия, аналитик может обратить внимание на то, что, по-видимому, пациент пытается передать ему беспокойство за свое поведение, так как сам пациент не способен вынести это переживание (247). Такого рода формулировки игнорируют следующий факт: когда аналитик посредством интерпретаций настаивает на том, что трудности пациента проистекают из превратностей переработки агрессивных влечений, то единственной альтернативой для пациента будет согласиться с этим утверждением или почувствовать себя в ситуации, когда он невольно заставляет аналитика ощущать себя разрушенным и бессильным. По нашему мнению, такое положение дел свидетельствует не о бессознательном враждебном намерении со стороны пациента, а о том, до какой степени самооценка терапевта зависит от подтверждения пациентом правильности его теоретической позиции. Подобным же образом, как нам кажется, озабоченность аналитика антисоциальным поведением пациента отражает трудности аналитика в очерчивании границ между собой и пациентом, которое делает его способным посвятить себя исследованию смысла действий пациента. Описание типичного клинического применения концепции проективной идентификации Кернберг (1975) осуществляет в связи с фильмом Ингмара Бергмана “Персона”: Последняя сцена картины... иллюстрирует срыв незрелой, но, по существу, порядочной молодой женщины, медсестры, обремененной заботой о женщине с серьезным психическим заболеванием, представляющей собой то, что мы обычно описываем как типичную нарциссическую личность. Подвергнувшись холодной, бессовестной эксплуатации, эта молодая медсестра в конце концов срывается. Она не может принять тот факт, что больная на любовь отвечает только ненавистью и абсолютно не способна признаться в каких-либо теплых чувствах по отношению к ней. Больная женщина, как оказалось, была способна жить, только разрушая самое ценное в других людях, хотя этот процесс закончился разрушением себя как человеческого существа. Драматическое развитие состоит в том, что медсестра обнаруживает огромную ненависть к больной и внезапно начинает обращаться с ней жестоко. Это выглядит так, как будто бы вся ненависть больной женщины была передана медсестре, разрушая ее изнутри (245-246). Мы считаем подобные этому заключения неудовлетворительными, а лежащие в их основании предположения — необоснованными и антитерапевтичными. Прежде всего, не доказано то, что больная женщина “была способна жить, только разрушая самое ценное в других людях”, существуют лишь доказательства того, что больная женщина не давала такого отклика, какого желала и в каком нуждалась ее медсестра-терапевт. Из нашей практики мы знаем, что во многих случаях пациенты, которые недавно пережили травматическую потерю или дезинтеграцию, решительно защищают себя от вовлечения в любые отношения до тех пор, пока не начнется спонтанное восстановление. Во-вторых, не очевидно, что “ненависть больной женщины была передана медсестре, разрушая ее изнутри”. Существует свидетельство тому, что медсестра нуждалась в отклике пациентки для того, чтобы сохранить свою самооценку и регулировать собственное психологическое функционирование. Пережив фрустра-цию, медсестра продемонстрировала свою собственную нарциссическую уязвимость и предрасположенность к гневным реакциям. Мы наблюдали подобные факторы в нашей собственной работе и рассматриваем их как универсальные для терапевтических отношений. Не кажутся нам обоснованными и предположения, что эти реакции являются свидетельством патологических проективных механизмов со стороны пациента. Мы обнаружили, что предположение о желаниях пациента заставить аналитика почувствовать себя бессильным и взбешенным очень часто не подтверждается в нашей работе. Мы считаем, что такие желания появляются только тогда, когда последовательно отсутствуют отклик и эмпати-ческое понимание несогласий, притязаний пациента и его первичной потребности иметь свой собственный субъективный опыт. Очень часто страх нарциссической уязвимости аналитика и чувство ответственности за переживаемые им фру-страции составляют основу серьезного сопротивления свободному ассоциированию и явным образом мотивируют защитную позицию пациента. Концепция проективной идентификации широко используется аналитиками для объяснения любого страха, который трудно понять как реакцию на реальную опасность. Мы обнаружили, что настойчивость в объяснении негативных реакций в анализе посредством присущей пациенту агрессии или зависти, или осуществляемой им проекции агрессивно искаженных внутренних объектов, может приносить вред пациенту, разворачивающемуся Я-объектному переносу и анализу в целом (Brandchaft, 1983). Когда пациент воспринимает аналитика как жестокого, дистантного, контролирующего и унижающего, применение концепции проективной идентификации приносит с собой реальную опасность депривации пациентов. Эта опасность существенно увеличивается, когда аналитик по каким-либо причинам неспособен и не желает осознавать собственное влияние на пациента или минимизирует его, исходя из убеждения, что в глубине своей души он прежде всего ценит интересы пациента. Часто это убеждение аналитика принимает форму концепции “более нормальной, подчиненной” части пациента, над которой доминирует и которую исключает агрессивная часть. Несмотря на то, что такие концепции необоснованны и неубедительны, явно прослеживается тенденция прибегать к расходящимся с субъективным опытом пациента интерпретациям проекций, вызывающим зависимость от восприятии аналитика и принижение восприятии пациента. Такие интерпретации поощряют и даже требуют |
Похожие:
 |
Макки Р. Ml5 История на миллион долларов: Мастер-класс для сценаристов,... История на миллион долларов: Мастер-класс для сценаристов, писателей и не только / Роберт Макки; Пер с англ. — М.: Альпина нон-фикшн,... |
|
Куртц П. К93 Искушение потусторонним: пер с англ К93 Искушение потусторонним: пер с англ — М.: Академический Проект, 1999. — 601 с |
|
Энциклопедия глубинной психологии Т. III. Последователи Фрейда / Пер с нем. — М., «Когито-Центр», мгм, 2002.— 410 с |
|
Документальный триллер Н 20 Масонский Завет. Наследие Хирама / Кристофер Найт, Роберт Ломас; [пер. С англ. М. Звонарева] — М.: Эксмо, 2006. — 544 с |
 |
How I raised myself from failure to succes in selling Пер, с англ. Б. Алексеева, 1997. — М.: Агентство «фаир», Информпресс+, 1999. — (Настольная книга бизнесмена) |
|
Ялом И. Д. Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы Пер с англ. А. Б. Фенько Пер с англ. А. Б. Фенько. — М.: Независимая фирма «Класс», 1997. — 288 с. — (Библиотека психологии и психотерапии) |
|
Experiencing erickson З 72 Испытание Эриксоном: Личность мастера и его работа/Пер с англ. В. В. Самойлова. — М.: Независимая фирма “Класс”, 1999. —... |
|
Грант Д., Келен Д. Многие жизни. / Пер с англ. В. Пападаки Многие жизни. / Пер с англ. В. Пападаки. — М.: Терра-книжный клуб, 2004. 240 с. (По ту сторону) |
|
Пеласси Д. Сравнительная политическая социология / Пер с англ Доган М., Пеласси Д. Сравнительная политическая социология/ Пер с англ. — М.: Соц полит журн., 1994. 272 с |
|
The guilford press Б42 Когнитивная терапия: полное руководство: Пер с англ. М.: Ооо "И. Д. Вильямс", 2006. 400 с.: ил. Парал тит англ |