Нейровизуализация вертебрально-базилярной недостаточности
|
Скачать 339.82 Kb.
|
|
На правах рукописи. Микиашвили Софио Жоресьевна НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 14.00.28 - нейрохирургия 14.00.19.- лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук Метелкина Людмила Петровна доктор медицинских наук, Пронин Игорь Николаевич профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович Доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (ВМедА) Министерство обороны РФ, г.Санкт-Петербург Защита состоится: «20» мая 2008г., в «13.00» на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, по адресу: 125047 г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН и на сайте Института: www.nsi.ru Автореферат разослан « ___ » ______________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Важная медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний мозга определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями первичной инвалидности. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России остается одной из самых высоких в мире (288,8 на 100 000 населения) по европейскому стандарту. Внимание специалистов к синдрому вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) продиктовано его высокой распространенностью, сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии (Гехт А.Б., 2000; Яковлев Н.А., 2001, Гусев Е.И., 2003). Циркуляторные расстройства в вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак (Верещагин Н.В., 1980, 1982; Жулев Н.М., Полякова Л.А., Трофимова Т.Н., 2001). Клинический полиморфизм истинных и конкурирующих симптомов и многообразие патогенетических механизмов, обуславливающих развитие нарушений кровообращения в ВБС, делает необходимой своевременную и более точную дифференциальную диагностику характера и причин этих нарушений для проведения адекватного лечения. Большое значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в ВБС имеют различные виды патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии (ПА). Основными из них являются: окклюзирующие поражения, экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и деформаций, к которым необходим дифференцированный хирургический подход. В настоящее время благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных методов диагностики таких как спиральная КТ-ангиография (КТА) и МР-ангиография (МРА) без контрастного усиления или с его применением, ультразвуковая допплерография, транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) стало возможным применение малоинвазивных методов исследования для визуализации экстрацеребральных сосудов, выявления различных видов патологии экстра- и интракраниального отдела позвоночных артерий. Нет ясности в вопросе о возможности полной замены прямой церебральной ангиографии (ЦАГ) методами КТ и МР-ангиографии в их модификациях с контрастным усилением у больных с ВБН. В литературе нет данных об использовании КТ-перфузии для изучения гемодинамических изменений в проекции ствола мозга, мозжечке и затылочных долях при различных видах патологии в ВБС до и после операции. В связи с этим актуальным является использование новых методов визуализации у больных с ВБН для решения вопросов диагностики и тактики лечения. Цель исследования. Определить эффективность малоинвазивных методов визуализации (MРТ, МР-ангиографии, КТ-ангиографии, КТ-перфузии, дуплексного сканирования) в диагностике различных форм патологии экстракраниального отдела ПА и определение показаний к хирургическому лечению больных с вертебрально-базилярной недостаточностью. Задачи исследования.
Научная новизна. Впервые в России использован комплексный подход в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности с применением неинвазивных методов исследования - МР-ангиографии, КТ-ангиографии, позволяющих без использования классической рентгеноконтрастной ангиографии диагностировать различные формы патологии экстракраниального отдела ПА (окклюзирующие заболевания, аномалии и деформации) и решать вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству больных с ВБН. Впервые в оценке ВБН применен метод КТ-перфузии (КТ-ПВИ) с целью определения показателей гемодинамики в области ствола мозга и гемисфер мозжечка у больных с различными формами патологии позвоночных артерий. Практическая значимость. Предложен комплексный подход в диагностике ВБН с применением малоинвазивных методов исследования (МР-ангиографии с контрастом и без, КТ-ангиографии, КТ-ПВИ) при различных формах патологии экстракраниального отдела ПА для решения вопроса о тактике лечения. Определена рентгенологическая характеристика каждого из неинвазивных методов визуализации в диагностике отдельных форм патологии ПА (деформации, стенозирующие поражения, аномалии и их сочетания). Изучены особенности клинических проявлений при различных формах патологии ПА у больных с ВБН и выработан алгоритм диагностики и тактики лечения. Полученные данные внедрены в практическую работу НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и Научного центра неврологии РАМН. Основные положения, выносимые на защиту.
Реализация результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику поликлинического и ангионейрохирургического отделений ГУ Научного Центра неврологии РАМН, нейрорентгенологического и ангионейрохирургических отделений НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Поленовские чтения 2007», Санкт-Петербург; на съезде нейрохирургов стран Причерноморья 2007, Россия; на 13-ом Конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургических обществ 2007, Великобритания; на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2007», Москва. Диссертационная работа апробирована 4 марта 2008г. на заседании проблемной комиссии «Сосудистая нейрохирургия» НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати, из них: - 4 в виде тезисов на конференциях, форумах. - 1 в виде статьи в журнале. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 219 источников, в том числе 64 отечественных и 155 зарубежных. Диссертация изложена на 181 странице, иллюстрирована 41 рисунками, 12 диаграммами и 32 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методы исследования. В работе проведен анализ результатов комплексного обследования 86 больных с различными формами сосудистой патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий. В исследование включены больные, которым амбулаторно в условиях рентгенологического отделения ГУ НИИ нейрохирургии РАМН им. акад. Н.Н. Бурденко в течение последних четырех лет проводились МР- и КТ -ангиографические исследования. Основная часть больных находилась на стационарном лечении в ГУ Научного центра неврологии РАМН и в поликлиническом отделении института под наблюдением невролога. 15 больным проводилась цифровая субтракционная ангиография по Сельдингеру в условиях Научного центра неврологии РАМН. 30 больных были оперированы в условиях нейрохирургического отделения данного института. Среди обследуемых больных мужчин было 38, женщин – 48, возраст больных - от 24 до 72 лет, средний возраст - 45,8 ± 5,7. Основные положения исследования: С целью определения патогенетических механизмов нарушения мозгового кровообращения в ВБС, а также дифференцированного подхода к лечению выделены три основные группы больных:
Большинство больных страдали церебральным атеросклерозом, половина из них – артериальной гипертензией. Все больные имели транзиторные ишемические атаки (ТИА). Ишемический инсульт в ВБС перенесли 24 пациента: в первой группе 8 больных (33%); во второй группе 6 больных (25%); в третьей группе 10 больных (42%). Протокол обследования больных с ВБН включал: определение основных клинических симптомов ВБН, базируясь на анамнестических данных и осмотре невролога; консультации нейроофтальмолога и отоневролога; исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП); дуплексное сканирование (ДС); определение цереброваскулярной реактивности (ЦВР); цифровую субтракционную ангиографию (ЦАГ); КТ или МРТ головного мозга в стандартных режимах; спиральную КТ-ангиографию; МР-ангиографию; КТ-перфузионное исследование (КТ-ПВИ). Основу клинических синдромов, обозначаемых как вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) составили ТИА в ВБС, которые имели место у всех больных. Анализ симптомов по группам наряду с характерными для ВБН клиническими симптомами: зрительные и глазодвигательные нарушения, нарушения статики и координации движений, вестибулярные нарушения – выявил их зависимость от поворотов головы – важного фактора в механизме развития ВБН. Клинические симптомы, выделенные в различных группах больных с патологией ПА представлены в диаграмме 1. Диаграмма 1. В группе деформаций ПА (перегибы, извитости, спиралевидное скручивание, петлеобразование - 37 больных) клиническая картина отличалась высоким процентом (особенно при перегибах) зрительных нарушений (78%), наличием головной боли (86%), пирамидных нарушений (преходящие парезы конечностей) (62%) и артериальной гипертензией (51%). У 10-ти больных (27%) имели место дроп-атаки. Трое больных (несмотря на наличие деформации ПА) – не имели клинической симптоматики. Среди пациентов, у которых диагностировались петлеобразование и спиралевидное скручивание, неврологическая картина не отличалась от клиники при перегибах, кроме отсутствия дроп-атак. Длительность головокружений у больных с ВБН, обусловленной деформациями ПА, отмечалась секундами и минутами (диаграмма 2.). Диаграмма 2. В группе больных со стенозирующими поражениями ПА (23 наблюдений), обуславливающих ВБН, в клинической картине заболевания помимо «классической триады» симптомов выявлены: высокий процент проводниковых чувствительных нарушений (69%) и пирамидных расстройств (стойкие парезы конечностей) (22%). В 4-х случаев (13%) неврологические симптомы отсутствовали. Длительность головокружений при стенозирующих поражениях ПА в отличие от других клинических групп измерялась минутами (64,5%) и часами (34,5%). Приводим диаграмму о частоте встречаемости неврологических нарушений при стенозирующих поражений ПА (диаграмма 3.): Диаграмма 3. В третьей группе больных, с сочетанной патологией ПА, отмечено наличие высокого процента триады симптомов ВБН (головокружения – 96%; атаксия – 92%; зрительные нарушения – 73%), а также дроп-атак (42%), связанные, в основном, с поворотами головы (81%). Помимо этого, у больных данной группы отмечались кардиоваскулярные пароксизмы (8%) («вегетативно-сосудистый синдром») (диаграмма 4). Диаграмма 4. В анализируемых группах больных дроп-атакам предшествовали предвестники – диплопия или головокружения. Зрительные расстройства были представлены не только в виде диплопии, но также в виде мерцательных скотом, гемианопсии, неясности видения предметов и составляли от 70% до 80%. Депрессивные расстройства проявлялись в виде нарушения сна и бодрствования. Когнитивные расстройства выражались в снижении памяти и внимания. Всем исследуемым больным проводилось баллирование неврологических расстройств по Модифицированной шкале Ренкина (Modified Rankin’s scale - mRS (1988). ТИА в ВБС характеризовались быстрым началом (от появления первых симптомов до их максимального развития проходило не более 5 минут). У всех 86 обследованных больных имели место ТИА, в ряде случаев связанные с изменением положения тела и поворотами головы. Лакунарный инфаркт отмечен во второй и третьей группах: во второй группе у больных со стенозирующими поражениями – в 8,7% случаев, в третьей группе у больных с сочетанной патологией – в 11,5% случаев. «Малый» ишемический инсульт отмечен в первой группе в 8,1% случаев, во второй группе – у 17,4% больных и в третей группе – у 3,8% больных. Завершенный ишемический инсульт наблюдался в I группе у 13,5 % больных, во II группе – у 4,3% и в III группе - у 19% больных. Распределение по группам различных видов нарушений мозгового кровообращения представлено в диаграмме 5. Диаграмма 5. Показания к операции по поводу различных форм патологии ПА основывались на результатах анализа комплексного метода обследования, позволяющего определить, прежде всего, форму патологии ПА, а также состояние церебральной гемодинамики, локализацию и характер ишемических нарушений. Продолжающиеся ТИА в ВБС, неэффективность медикаментозного лечения, данные БОМРА и СКТА - требуют проведения исследований по следующему алгоритму: операция показана при двусторонней патологии ПА и несостоятельности коллатерального кровообращения, прежде всего, виллизиева круга. В зависимости от вида патологии ПА 30 больным были произведены следующие виды операций:
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 |
Противоотечный эффект антиоксидантной композиции в условиях модели... Антиоксиданты, биофлавоноиды, витамины, дигидрокверцетин, диквертин, кверцетин и т п |