Клиническая психотерапия

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Первое издание этой книги вышло в 2000 году и было довольно быстро распродано.

Благодарен особенно тем коллегам, которые укрепили меня в надежде на то, что книга своим содержанием и врачебным переживанием помогает лечить трудных, поистине страдающих, психиатрических пациентов. Убежден, что если это происходит, то происходит благодаря психотерапевтическому клиницизму, клиницизму врача, которым проникнута книга— в отличие от многих нужных книг психологов, в которых, как и полагается, говорится не столько о помощи серьезным пациентам, сколько о помощи клиентам (сравнительно здоровым людям с их проблемами-трудностями).

Автор Январь, 2006 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Пожилой уже клиницист в психотерапии, радуюсь тому, что психотерапия перестала быть только психотерапией врачей, вышла за ворота клинической медицины, и занимаются по-своему психотерапией психологи, педагоги, священники, философы, искусствоведы, культурологи, писатели — все, кто по роду своей профессии имеет отношение к душе человека и тянется ей помогать. Так и должно быть, потому что души людей разные, потому что в психотерапевтической (душевной) помощи нуждаются и многие здоровые люди — и тоже нуждаются по-разному. Помню, как когда-то один московский писатель (покойный теперь) сказал мне, что ему мог бы серьезно душевно помочь «только глубокий психологический тоже писатель — такой, как Макс Фриш».

Я не раз подчеркивал: психотерапия должна быть разнообразной, лишь бы не была безнравственной. Пусть каждый психотерапевтический подход в бескрайнем психотерапевтическом поле относится к другим психотерапевтическим подходам-дорогам с серьезным уважением, потому что нас роднит, связывает в Человечестве и то, чем мы не похожи друг на друга, — в том числе, своим душевным, духовным откликом на разные личностно-мироощущенческие или только технические способы психотерапевтического прикосновения к нам.

Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, не из неврологии, психологии, философии, религии, а из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть ее неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением. Коренное отличие клинической психотерапии от психологической (в широком смысле) — не в том, что она предназначена больше для больных людей («клинические случаи»), а в самом ее психотерапевтическом клинико-реалистическом мироощущении. Она может быть глубоко личностной, одухотворенной, философски-поэтической, внешне не похожей на медицину, но она идет к духу не от духа, а от тела — в том смысле, что постоянно чувствует-понимает стихийную самозащиту источника духа, клинические, физиологические закономерности, проступающие в клинической картине, характерах, дифференциальной диагностике. Можно сказать, что в широком, стихийном смысле одухотворенный психотерапевтический клиницизм — это мироощущение Пушкина, Чехова — в сравнении с идеалистически-психологическим мироощущением Лермонтова, Тютчева. Как и психоанализ, экзистенциально-гуманистическая психотерапия, религиозная психотерапия, широко применяющиеся для здоровых, во многих случаях серьезно помогают людям с тягостными болезненными расстройствами, так и одухотворенно-личностная клиническая психотерапия помогает уже многим, многим здоровым разобраться в своих душевных, духовных трудностях, вступить на свою дорогу в жизни, сообразно своим природным особенностям, обрести свой смысл (также сообразно своей природе) и т. д.

В нашей стране в последнее десятилетие традиционно развивавшаяся у нас клиническая психотерапия, с наступившей долгожданной идеологической свободой в психологии, философии, как бы скрывается под волнами западного, «привозного» психотерапевтического психологизма и техницизма. Многие известные образованные наши психологи-психотерапевты даже говорят, что нет такой особенной своим клиническим мироощущением клинической психотерапии, есть во всем мире только психологическая психотерапия, основанная на психологическом образовании и мироощущении. И это потому, что всякая профессиональная работа с душой — дело квалифицированного психолога, изучавшего душу на психологическом факультете. Подобные утверждения естественны, поскольку психологическое мышление, в отличие от клинического (с его «для каждого свое по природе его»), склонно к абсолютизации. Типичный психолог-аутист* с убежденностью вводит весь мир в свою замкнутую психологически-аути-стическую систему, которая может быть гениальной, а типичный клиницист-реалист, диалектик, реалистически, согласно законам природы, раскладывает все по полкам, в духе клинической системы показаний и противопоказаний, быть может, в ущерб гениальности в ее принятом, «сумасшедшем» смысле. Основоположник отечественной клинической психотерапии СИ. Консторум более полувека назад сокрушался, что, благодаря прежде всего психоанализу Фрейда и Юнга «психотерапия оторвалась от клиники», притом не от клиники психозов, а от «клиники "пограничных и мягких форм"» (Консторум, 1962, с. 31). Убежден, что истинно клиническая, человечески-сердечная психотерапия не исчезнет среди других подходов, потому что нужна многим пациентам с более или менее сложным реалистическим мироощущением: только она им по-настоящему и поможет. А таких пациентов особенно много в России. Они все более разочаровываются сейчас в сухих техниках и психоаналитических раскопках, а то и ранятся всем этим.
* Под аутистичностью (аутистическим мышлением и чувствованием) понимаю в широком, блейлеровском смысле природную предрасположенность-способность к идеалистическому мышлению (Блейлер Э., 1927; Волков, 1994).
По-видимому, все же западный душевный склад в известной мере предопределяет сегодняшнюю западную рационалистически-психодинамическую пограничную психиатрию-психотерапию, подобно тому как восточный — восточную, чувственно-идеалистическую пограничную психиатрию-психотерапию. У России своя душа и своя особая психотерапия, думается, прежде всего клиническая*, одухотворенно-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума.



Порою спрашивают: а что дала миру клиническая психотерапия, психотерапия врачей? Гипноз, внушение, самовнушение и другие подобные первобытные методы? Это же не современная психотерапия. Сегодняшняя психотерапия — это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением: психоанализ, психоаналитическая терапия, когнитивно-поведенческая, гештальт-техники, эриксоновский гипноз, экзистенциальная психотерапия, нейролингвистическое программирование и т. п. Отвечу на этот вопрос. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний, противопоказаний. Гипноз, гипносуггестивную терапию отнюдь не всегда применяют клинически. Врач Леон Шерток применял, толковал гипноз психоаналитически, и гипноз врача Милтона Эриксона, формирование транса в нейролингвистическом программировании тоже не клиническое лечение в нашем понимании (не отправляется от клинической картины, дифференциальной диагностики, продуманной системы показаний-противопоказаний). Клиническая психотерапия сегодня традиционно преподается у нас на государственных кафедрах России в соответствии с унифицированной программой по психотерапии (как «специальность, требующая углубленной подготовки» в рамках основной специальности — психиатрии [Приказ МЗ РФ №337 от 27.07.99]). Что же есть сегодня в арсенале врачебной, клинической психотерапии? Перечислю в историческом порядке — по мере того, как эти клинико-психо-терапевтические подходы (методы в широком смысле) скла дывались один за другим или одновременно в истории медицины. Это, конечно, клиническая суггестивная и гипносуг-гестивная терапия. Она подробно разработана многими психотерапевтами при различных расстройствах с показаниями, противопоказаниями, осложнениями и т.д., начиная от Джеймса Брэда (середина XIX века) и до современных отечественных работ второй половины 20-го столетия (Сумба-ев, 1946; К.И. Платонов, 1962; Рожнов, 1974, 1985; Кара-вирт, 1980; Полищук, Гурвич, Зозуля, 1990; Свядощ, 1997; Салынцев, 1999)*.
* Или нередко с клиническими оттенками, наслоениями
Это рациональная психотерапия — от Поля Дюбуа (начало XX века) к подробно разработанной консторумской рациональной психотерапии истерических и психастенических расстройств (Консторум, 1962) и до лечебного обучения пациентов законам формальной логики (Д.В. Панков, 1985). Клинически понятно, что человеку с формально-логическим мышлением помогает и формальнологическое лечебное убеждение. Это психотерапевтическая тренировка XX века Иоганна Шульца и Эдмунда Джекобсо-на со множеством и сегодняшних модификаций при разнообразных расстройствах. При этом, конечно, не назовешь клиническим шульцевское понимание его «высшей ступени» Аутогенной тренировки. В конце своей долгой жизни в шестидесятые годы XX века на одном из международных конгрессов на вопрос В.Е. Рожнова о сути «высшей ступени» Шульц ответил: «Это полет к Богу» (по рассказу В.Е. Рожнова). Это клиническая групповая психотерапия — от Джозефа Прэтта (начало XX века) к «коллективной психотерапии» невротиков (Гиляровский, 1926; Озерецков-ский, 1927; Иванов, 1974; Либих, 1974) и к нашим сегодняшним клиническим группам творческого самовыражения (М. Бурно, 1999). Это клиническая поведенческая психотерапия от основоположников поведенческой психотерапии В.М.Бехтерева (1914, 1917) и Н.В.Канторовича (1929,1967) — к клинико-поведенческим методам A.M. Свя-доща (1997) и до сегодняшнего дифференцированно-клинического применения когнитивно-поведенческой терапии (А.М. Бурно, 1996)*. Это классическая активирующая психотерапия Консторума (1927, 1930, 1959), клинико-аналити-ческая психотерапия XX века Э. Кречмера, Каннабиха, Свядоща (каузальная, аналитическая психотерапия), Кара-вирта. Это клиническая Терапия духовной культурой (творческим вдохновением, поиском смысла жизни) — от работ Яроцкого (1908, 1913), Лахтина (1926), Берштейна (1927) до исследований Воскресенской (1964), Вольперта (1979), Брусиловского (1985) и Терапии творческим самовыражением (М. Бурно, 1989, М. Бурно, Благовещенская, 1997; Добролюбова, 1997; Гоголевич, 1998; Зуйкова, 1998; Некрасова, 1999; Махновская, 1999). Наконец, это подробно разработанная, являющая собою сложное переплетение разнообразных методов клиническая психотерапия шизофрении (Клези, 1922; М. Мюллер, 1930; Консторум, 1962; Э. Броди, 1971; М. Бурно, 1985; Смирнов, 1985; Полищук, Гурвич, Зозуля, 1990; A.M. Бурно, 1996; Волков, 1993; Добролюбова, 1997; Некрасова, 1999; Махновская, 1999), клиническая психотерапия эпилепсии (Вольф, 1961; Смирнов, 1979), клиническая психотерапия депрессий (Киль-хольц, 1970; Колосов, 1985; Крыжановский, 1995), клиническая психотерапия психопатий (Личко, 1985; М. Бурно, 1989; Гоголевич, 1998; Зуйкова, 1998), клиническая психотерапия невротических расстройств (Иванов, 1974; Дег-лин, 1979; Зачепицкий, 1979; Колосов, 1979; Каравирт, 1980; Н. Асатиани, 1985; Слуцкий, 1985; Чаргейшвили, 1985; Свядощ, 1997, Простомолотов, 2000). Наконец, это клиническая психотерапия зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикомании). Например, психотерапия в соответствии с особенностями душевного склада алкоголика (И.С. Павлов, 1974; Иванец, Игонин, 1976; Небаракова, 1976; Новиков, 1976).
* Уместно здесь подчеркнуть, что особенность всякого классического клинико-психотерапевтического подхода (метода) состоит в том, что, развиваясь уточняющими, углубляющими, отменяющими друг друга открытиями разных исследователей, он, по существу, вечен и бесконечно открыт для дальнейшего совершенствования, как и вся клиническая медицина. Этого не скажешь о психологических (в широком смысле) психотерапевтических подходах (психоаналитических, экзистенциально-гуманистических, религиозных). Они тоже вечны, но не развиваются, «перечеркивая самое себя» (известные слова Гюго о науке).
Это, конечно, далеко не полное представление об основных методах (подходах) в клинической психотерапии. Я не затронул, например, клиническую психотерапию соматических и сексуальных расстройств, богатейшую клиническую психотерапию в детской психиатрии. Однако из перечисленного выше уже ясно видится, что клиническая психотерапия (психотерапия клиницистов) сегодня продолжает развиваться-углубляться в основном в нашей стране. У нас, кстати, сложилась и клиническая психотерапия в комплексе разгрузочно-диетической терапии (Полищук, Заиров, 1979; Заиров, Гурвич, Бабенков, 1985).
* Современная западная когнитивно-поведенческая психотерапия особенно легко преломляется клинически, когда ею занимаются клиницисты.
В шестьдесят один год я отобрал для этой книги те свои работы, публиковавшиеся обычно малым тиражом, научные и учебные*, которые, по-моему, могут помочь прочувствовать-продумать клиническую психотерапию и поучиться ей. Учиться клинической психотерапии, по-моему, лучше всего исторически: то есть изучая, как постепенно, со временем, клиническая психотерапия усложнялась, углублялась. Поскольку клиническая психотерапия развивается-совершенствуется прежде всего в поле клинического психиатрического мироощущения, художественной и философской духовной культуры человечества и мало зависит от медицинской техники, лаборатории, она не устаревает за десятилетия своими живыми описаниями так сильно, как, например, устаревает хирургия.

В это издание не включены другие мои уже опубликованные книги: «Терапия творческим самовыражением» (1989, 1999), «Трудный характер и пьянство» (1990), «Сила слабых» (1999). Не включены и способствующие изучению клинической психотерапии (с моей точки зрения) мои главы в 3-х изданиях «Руководства по психотерапии» (под редакцией В.Е. Рожнова — 1974, 1979, 1985), поскольку эти, в сущности, три разных тома есть сами по себе книги для психотерапевтов, да и выпущенные большим тиражом. Не вошли сюда и приготовленные уже для издания работы, которые, надеюсь, сами станут книгами: «Школа Терапии творческим самовыражением» (в соавторстве с моими последователями), «Реалистический психотерапевтический театр», «Клуб трезвых людей», «Психотерапевтические повести и рассказы».

В книге о клинической психотерапии, естественно, много клинических, дифференциально-диагностических размышлений, как, кстати, и в консторумском «Опыте практической психотерапии» (1962). Предполагаю, что и такие темы, как «Клиника хронического алкоголизма», «Этиология алкоголизма», подробные клинические описания психастенических, алкогольно-шизофренических расстройств, истори-ко-психотерапевтические работы и т. п. уместны здесь не только для клинического самоусовершенствования, но и для непосредственной психотерапевтической, целебно-просветительной работы с пациентами — и особенно в Терапии творческим самовыражением. Думается, вся книга так или иначе проникнута, овеяна этим моим клинико-психотера-певтическим методом, который и есть, в сущности, одухотворенно-личностная клиническая психотерапия. В такой книге, естественно, встречаются некоторые повторы, но, в основном, —- другими словами, и это, думается, уместно для постепенного постижения нелегкой клинической психотерапии как научного искусства.
* В клинической, практической психотерапии научное и учебное обычно «просвечивают» друг сквозь друга — лишь с преобладанием того или другого.
В клинической психотерапии, понятно, разные встречаются случаи. Много в психотерапевтическом потоке и «легких», примитивно-внушаемых пациентов, которым довольно, в основном, групповых гипнотических сеансов. Но эта книга прежде всего о сложных, трудных пациентах, которых Консторум, при большой очереди к нему, вызывал первыми и подолгу с ними сидел. Отмечу здесь, что, хотя знаком с СИ. Консторумом лишь по его работам и живым воспоминаниям современников, кажется, ощущаю, понимаю его в его работе и жизни так, как будто бы хорошо его знал, знаю, как своего живого и главного учителя.

Работы, сложившиеся в специальные разделы в этой книге, я немного поправил, не лишая «молодые» из них налета той светлой психиатрически-психотерапевтической молодости, которую заною переживал, работая над книгой. Некоторые непоправлен-ные «молодые» неточности оговорил-уточнил подстрочно. Но с каким душевным удовлетворением я освободил свои опубликованные прежде работы от огрублявшей, калечившей, обезличивающей их правки разнообразных научных и литературных редакторов советского времени. Эта редакторская правка — для меня предмет моих пожизненных, неизбывных переживаний. Понимал, конечно, что не так уж виноваты эти редакторы передо мной, перед моими беззащитными работами: им было приказано править личность-стиль по дороге к стандарту. Под их объяснением «иначе наш читатель не поймет» крылось более для них опасное — работа обратит на себя внимание кого-то нестандартной живостью, кто-то заинтересуется редактором журнала, автором на предмет, нет ли здесь чего-то идеологически подмоченного. Все это я достаточно прожил-пережил. Но в клинической психотерапии личностное изложение особенно уточняет дело, помогая читателю работать тоже личностно, по-своему, всей душой.

Наконец, в книге немало работ, написанных в соавторстве с моими последователями, младшими товарищами, под моим руководством, и я сердечно благодарю здесь моих соавторов, с которыми мы складывали в общую сумму наши клинико-психотерапевтические случаи, обдумывали их, спорили, и это неслучайное соавторство меня и сейчас согревает. Это Алла Алексеевна Бурно (в прошлом — А.А. Журавлева), Константин Сергеевич Горячев, Людмила Даниловна Зикеева, Коксал Арутюнович Каравирт, Нина Леонидовна Куклина, Людмила Мечиславовна Мочкина, Александр Николаевич Мочкин, Игорь Степанович Павлов.

Многое в этой книге дышит нашей совместной многолетней работой с покойным Владимиром Евгеньевичем Рожно-вым (1918—1998). Профессор В.Е. Рожнов создал кафедру психотерапии в Центральном институте усовершенствования врачей (ныне — Российская медицинская академия последипломного образования) в 1966 г., и я штатно работаю на этой кафедре с 1970 года. Владимир Евгеньевич пригласил меня на кафедру ассистентом, и все мы, сотрудники кафедры, клиницисты, навсегда, думаю, благодарны нашему бывшему заведующему за отеческое (хотя и с оттенком патриархальности) к нам отношение, за возможность заниматься в круге клинической психотерапии тем, чем хотелось. Моя благодарность В.Е. Рожнову особенна еще и тем, что я мог работать в психотерапии, которая, в сущности, была Терапией духовной культурой (в сегодняшнем понимании). В.Е. Рожнов называл это «Эмоционально-стрессовая психотерапия». Началась она со стрессовых рвотных противоалкогольных гипнотических сеансов (Методика коллективной эмоционально-стрессоюй гипнотерапии алкоголиков В. Е. Рож-нова), но потом, в процессе совместной нашей работы, захватила в себя и психастенические, депрессивные расстройства, расширившись до психотерапии, обращенной «к духовным компонентам личности», пробуждающей «насущную потребность самоусовершенствования» (В.Е. Рожнов, 1985, с. 30). Концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е. Рожнова я долгие годы жил, понимая ее, прежде всего, как возможность работать в этом духе и надеясь, что слово «концепция» по-настоящему себя оправдает. К сожалению, концепция еще не превратилась в истинную концепцию (систему научных взглядов), а осталась рыхловато-благородным психотерапевтическим призывом жить и работать на душевном, духовном подъеме. Со временем широкое, личностное толкование эмоционально-стрессовой психотерапии потерялось по причине устоявшегося уже (и в других странах) представления о стрессе как напрягающем организм «ударе», на что сетовал еще Г. Селье. Эмоционально-стрессовая психотерапия и понимается сегодня у нас, в основном, как терапия лечебными «ударами». Но Терапия творческим самовыражением, которая в самых общих чертах (как вдохновенное обучение пациентов элементам психиатрии) сложилась у меня уже к 1970 г. (Бурно М., 1970), могла содержательно, основательно развиваться в этом рожновском эмоционально-стрессовом психотерапевтическом климате как «эмоционально-стрессовая психотерапия творческим самовыражением». Одновременно немало я увлекался клинико-психотерапевтическим изучением гипноза.

Классические диагностические обозначения душевных расстройств, обозначения по Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) я соотнес с современной

МКБ-10. Но только соотнес, а переделывать устоявшиеся классические клинические названия в сегодняшние международные эклектические, часто громоздкие и маловыразительные, как это теперь часто делают, — не стал. Да и СЮ. Циркин в своем предисловии к русскому изданию «Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. ВОЗ. СПб.: АДИС, 1994» подчеркивает, что «МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей» и «не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики» (с. 6).

Мне осталось душевно поблагодарить тех, без кого не было бы этой книги.

Моих родителей-психиатров Софью Наумовну и Евгения Иосифовича Бурно — за то, что когда-то родился у них на территории большой московской психиатрической больницы и с детства среди домашних разговоров о душевнобольных, о характерах вообще впитал в себя психиатрический клиницизм.

Моих пациентов и коллег.

Мою жену Аллу Алексеевну Бурно, тоже психиатра-психотерапевта, с которой мы уже 36 лет с глубоким одухотворенным созвучием, взаимопониманием говорим о клинической психотерапии.

Российскую медицинскую академию последипломного образования — РМАПО (нынешний ректор — член-корреспондент РАМН, профессор Лариса Константиновна Мошето-ва). Это бывший Центральный институт усовершенствования врачей. Здесь работаю уже более 30-ти лет с возможностью исследовательски погружаться в тонкости психотерапевтического процесса и совершенствовать свои размышления, наблюдения, а иногда и обретать творческие озарения в живой педагогической работе с врачами и психологами.

Заведующего кафедрой психотерапии и медицинской психологии РМАПО, президента Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги, президента Европейской ассоциации психотерапии профессора Виктора Викторовича Макарова за предложение издать эту книгу моей психотерапевтической жизни.

Издательство «Академический Проект», согласившееся выпустить эту, уже вторую, мою книгу в свет — и тоже в академически-праздничном исполнении.

Август2000г.