Клинические наблюдения




Скачать 102.09 Kb.
НазваниеКлинические наблюдения
Дата публикации29.05.2014
Размер102.09 Kb.
ТипДокументы
literature-edu.ru > Лекции > Документы

Инфекции в хирургии том 6 №1 / 2008

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Редкий случай из практики: лапароскопическое устранение острого заворота желудка

А.И.Чернооков, А.Н.Антонов, С.В.Джантуханова

Кафедра госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Городская клиническая больница №7, Москва

Заворот желудка – это хирургическое заболевание, которое развивается в результате поворота желудка по одной из двух осей и характеризуется симптомами дисфагии и нарушением его эвакуаторной функции [1]. Данная патология относится к числу редко встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости, что подтверждают немногочисленные публикации, посвященные данному вопросу [2–5]. Впервые заворот желудка был описан в 1866 г. А.Berthi [6], который обнаружил его при вскрытии трупа женщины 60 лет. В 1897 г. J.Berg [7] сообщил о первой успешной операции, выполненной при завороте желудка. Уже к началу 80-х годов прошлого столетия описано около 500 наблюдений заворота желудка, но большинство публикаций о данной нозологии посвящено единичным наблюдениям за пациентами [8].
Заворот желудка возникает под влиянием предрасполагающих и производящих факторов [9]. Желудок является мобильным внутрибрюшным органом и в обычных физиологических условиях в период пищеварения совершает ротации вокруг продольной и поперечной осей, что не сопровождается болезненными проявлениями. Однако при слабости связочного аппарата желудка создаются благоприятные условия для возникновения его избыточной подвижности и развития заворота. Подтверждением этого положения являются экспериментальные исследования на трупах, выполненные J. Dalgaard [10], установившего, что поворот желудка на 180° и более невозможен, если желудочно-ободочная или желудочно-селезеночная связки либо они обе не рассечены [8]. Помимо растяжения и удлинения связочного аппарата желудка важная роль среди предрасполагающих факторов принадлежит заболеваниям диафрагмы, среди которых наиболее частыми являются релаксация диафрагмы и диафрагмальные грыжи (параэзофагеальная грыжа, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реже грыжи Богдалека, Ларрея–Морганьи, травматические грыжи) [11, 12]. Описаны случаи возникновения заворота желудка после некоторых оперативных вмешательств: гастростомии, селективной ваготомии, фундопликации по Ниссену, операции Льюиса [8, 13]. Производящими факторами являются нарушение эвакуации пищи из желудка, повышение внутрибрюшного давления вследствие переедания, многократной рвоты, чрезмерной физической нагрузки [9, 14–16].
По мнению многих авторов [3, 4, 15], рассматриваемая патология не имеет характерных клинических симптомов и может протекать под "маской" других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Несмотря на то что некоторые авторы высказывали мнение, что триада, описанная Н.Borchardt в 1904 г. [17]: безуспешные позывы на рвоту, боли и вздутие в эпигастрии, невозможность введения зонда в желудок, может свидетельствовать о завороте желудка, диагностика его сложна. Лишь немногим хирургам удавалось правильно диагностировать заболевание до операции [2, 5, 9, 15]. Это обусловлено несколькими причинами: 1) редкостью данного заболевания, а следовательно, и малой осведомленностью широкого круга практических врачей об особенностях его клинического течения; 2) сходством клинической картины с таковой при других острых хирургических заболеваниях верхнего этажа брюшной полости: острой высокой тонкокишечной непроходимости, остром панкреатите, ущемленной диафрагмальной грыже, остром расширении желудка, перфоративной язве и др.; 3) отсутствием пассажа контрастного вещества из-за непроходимости кардии при полном завороте желудка [8]. Решающее значение в диагностике данного заболевания принадлежит рентгенологическому исследованию [18].
Лечение острого заворота желудка определяется тяжестью его клинической картины. При удовлетворительном общем состоянии больного возможны консервативные мероприятия, включающие устранение факторов, способствующих усилению перистальтики желудка, появлению метеоризма, повышению внутрибрюшного давления, зондирование желудка с целью промывания и постоянной аспирации желудочного содержимого (при неполном завороте), спазмолитическую, седативную терапию. В случае отсутствия выраженного эффекта, ухудшения состояния пациента, отрицательной динамики рентгенологического исследования органов брюшной полости консервативная терапия должна продолжаться не более 2 ч. В практике известны наблюдения, когда удавалось добиться успешного устранения заворота с помощью эндоскопической декомпрессии желудка с последующим длительным его шинированием с помощью эндоскопически заведенного в двенадцатиперстную кишку тонкого зонда [1].
Хирургический метод лечения острого заворота желудка является основным. Среди оперативных доступов чаще используют срединную лапаротомию. Важным этапом операции является расправление, которое должно осуществляться лишь после декомпрессии переполненного желудка. Дальнейший ход операции определяется состоянием желудочной стенки, связочного аппарата, окружающих органов и структур, состоянием больного. С целью профилактики рецидива заворота желудка одни хирурги заканчивают операцию передней гастропексией [15], другие – гастростомией, которая не только фиксирует желудок, но и осуществляет его декомпрессию в послеоперационном периоде, а также может быть использована для кормления больных [8].
Сведения о применении лапароскопической техники в лечении больных с острым заворотом желудка скудны. Первое из них было сделано M.Eckhauser и J.Ferron в 1985 г., которые выполнили при завороте желудка двойную чрескожную эндоскопическую гастростомию. Имеется сообщение K.Koger и J.Stone (1993 г.), которые при остром завороте желудка у больного с параэзофагеальной грыжей выполнили лапароскопическую деторсию желудка, частичное ушивание пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с чрескожной эндоскопической гастростомией. L.Donier, A.Damamme J.Grataloup (1994 г.) отдают предпочтение эндоскопической гастропексии [8].
Уже сейчас перспективы использования лапароскопической техники при этом заболевании достаточно обнадеживающие. В качестве иллюстрации приводим единственный случай в практике нашей больницы.

Пациентка Б., 16 лет, 13.12.03 госпитализирована в клинику в экстренном порядке. При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе, тошноту, вздутие живота, сухость во рту, слабость. Пациентка заболела за сутки до поступления в стационар, когда после еды появились резкие боли в верхних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой, позывами на рвоту. Позже появились слабость, вздутие живота. Пациентка и ранее отмечала похожие боли, но меньшей интенсивности, не сопровождающиеся тошнотой, вздутием живота, самостоятельно купировавшиеся после сна.
При осмотре общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. Температура тела 37,3°С. Из анамнеза известно, что больная страдает синдромом Марфана, в связи с чем при осмотре отмечена выраженная гипотрофия тканей, сколиоз, кифоз, килевидная деформация грудной клетки (грудина в виде киля, выстоит далеко вперед, ребра книзу расходятся под большим углом). Респираторных расстройств нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Пульс 96 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот асимметричен за счет выбухания в эпигастрии, где пальпируется увеличенный в объеме желудок, втянут в нижних отделах. Здесь же при перкуссии определяется тимпанит, а при аускультации выявляется "шум плеска". Пальпация эпигастральной области резко болезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Hb – 124 г/л, L – 13,6¥109/л.
По данным УЗИ органов брюшной полости: поджелудочная железа четко не визуализируется, локально выражен пневматоз, а также перерастянутый желудок с неоднородным внутренним содержимым; других патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено.
На рентгенограмме органов грудной клетки определяется выраженная деформация позвоночника за счет правостороннего кифосколиоза, горизонтально расположенные ребра слева. Органы средостения смещены вправо. В проекции органов грудной клетки определяется газовый пузырь желудка. Заключение: Диафрагмальная грыжа? На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости с контрастированием (рис. 1): пищевод проходим, сужений и деформаций не выявлено. Просвет его расширен до 3 см. Определяется замедленная эвакуация контрастной массы из пищевода в желудок. Отмечается уровень контрастного вещества в пищеводе. Желудок растянут, увеличен в размерах, с уровнем контрастной взвеси. Нижний край желудка определяется в проекции малого таза. Контуры его четкие, ровные. На контрольной рентгенограмме через 6 ч: газовый пузырь желудка располагается в проекции органов грудной клетки и занимает ретроэзофагеальное положение. Эвакуации из желудка нет.
14.12.03 выполнена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим для эндоскопа, просвет его расширен. Слизистая оболочка гладкая, блестящая, бледно-розовая. При введении эндоскопа в желудок отмечена выраженная деформация просвета в продольном направлении с резким его расширением. Стенки желудка атоничны, перистальтическая волна замедленная. В связи с наблюдаемой деформацией и наличием жидкого крупнодисперсного содержимого слизистая оболочка желудка полностью не осмотрена (на доступных участках гладкая, блестящая, розовая). Антральный отдел желудка свободный. Привратник округлой формы, зияет. Двенадцатиперстная кишка осмотрена до бульбодуоденального изгиба, в связи с выраженным перерастяжением желудка и ограничением длины эндоскопа. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки свободный. Слизистая оболочка здесь не изменена.
Заключение: выраженная деформация и расширение желудка. На осмотренных участках грубой органической патологии не выявлено.
Отсутствие клинической картины перитонита позволило начать лечение с консервативных мероприятий, включавших в себя инфузионную, спазмолитическую, анальгетическую, седативную терапию, зондирование желудка.
16.12.03 рентгеноконтроль с контрастированием (рис. 2): пищевод свободно проходим для бариевой взвеси во всех отделах. Желудок улиткообразно деформирован, располагается над диафрагмой за грудиной, антропилорический отдел в брюшной полости. Со стороны малой кривизны верхней трети тела желудка имеется стойкий перегиб с видимыми утолщенными складками слизистой. Эвакуация контрастной массы из желудка в двенадцатиперстную кишку замедлена. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки не изменены. Сужений и деформаций не определяется. Контрастное вещество определяется в петлях тонкой кишки. На серии рентгенограмм брюшной полости, произведенных через 24 ч после исследования желудка (рис. 3), в желудке определяется значительный объем контрастного вещества. В толстую кишку за время исследования прошло незначительное количество бариевой взвеси. В то же время патологических горизонтальных уровней жидкости нет. Заключение: рентгенологическая картина высокой тонкокишечной непроходимости (частичной).
Учитывая клиническую картину, данные обследования и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии больной решено выполнить диагностическую лапароскопию с целью уточнения уровня препятствия проходимости желудочно-кишечного тракта.
17.12.03 больная оперирована. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопия. При видеоревизии брюшной полости обнаружено, что желудок резко увеличен в размерах, абдоминальная часть пищевода удлинена, кардиальный отдел и дно желудка представлены в виде расширенной книзу воронки (анатомическое понятие "дно желудка" и его связочный аппарат отсутствует), тело и антральный отдел за счет слабости связочного аппарата желудка ротированы вокруг малой кривизны на 270–360°. Ревизирована двенадцатиперстная кишка – верхнегоризонтальная и нисходящая часть, а также зона дуоденоеюнального перехода – патологических изменений не выявлено, однако дуоденоеюнальный отдел расположен по средней линии. Дале произведена ревизия тонкой и ободочной кишок на всем протяжении – патологических изменений не выявлено. Также выявлен врожденный дефект диафрагмы: за счет "куриной груди" у пациентки отсутствует передняя часть диафрагмы с формированием диафрагмальной грыжи размерами 6¥4¥4см. Далее произведено устранение заворота путем тракции за стенку желудка, в результате чего анатомические отделы его локализовались на обычных местах. Оценена жизнеспособность стенок желудка – нарушений кровоснабжения не выявлено. Учитывая возможность рецидива заворота, произведена гастропексия (фиксация большой кривизны желудка к боковой стенке брюшной полости тремя отдельными узловыми швами).
Послеоперационный диагноз: острый полный заворот желудка, правый органоаксиальный тип. Грыжа Ларрея–Морганьи.
При рентгенологическом контроле от 19.12.03 после проведенной лапароскопической операции (рис. 4) желудок располагается в брюшной полости, перегиб его расправлен. Эвакуация контрастной массы из желудка в двенадцатиперстную кишку своевременная. Нижний контур желудка стоит ниже уровня гребней подвздошных костей. При переводе пациентки в положение Тренделенбурга, желудок несколько смещается вверх. Расположение его приближается к физиологическому.
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Пероральное питание больной начато со 2-х суток после операции. Функция желудочно-кишечного тракта восстановлена в полном объеме. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Швы сняты на 6-е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции.
Пациентка осмотрена 26.10.07, через 4 года. Активных жалоб не предъявляет. Трудоспособна. Выполнена контрастная рентгенография пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 5): контрастное вещество свободно проходит по пищеводу, при этом патологических изменений не выявлено. Желудок имеет форму крючка, расположен в левой половине брюшной полости. Кардиальный отдел свободно проходим. Контуры желудка ровные, четкие. Складки слизистой оболочки без патологических изменений. Сужений и деформаций не выявлено. Перистальтика активная, ритмичная. Эвакуация своевременная. Пассаж по двенадцатиперстной кишке не нарушен. При полипозиционном исследовании выявлено перемещение кардиального отдела и части тела желудка в левую плевральную полость ввиду наличия врожденной диафрагмальной грыжи.
Таким образом, данное клиническое наблюдение подтверждает возможность применения лапароскопического метода не только с целью диагностики, но и лечения острого заворота желудка. Безусловно, несмотря на все преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной – снижение травматичности оперативного вмешательства, частоты и тяжести ранних послеоперационных осложнений, сокращение сроков госпитализации за счет более быстрой реабилитации больных, хороший косметический эффект, для оценки эффективности лапароскопического метода в диагностике и лечении заворота желудка необходимо дальнейшее накопление числа клинических наблюдений.

Литература
1. Коркмазов М.С. Перегибы и завороты желудка у детей. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2000.
2. Витюк В.П. Острый заворот желудка. Клин. хирургия. 1985; 5: 63.

3. Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Иоффе В.С. и др. Заворот желудка. Клин. мед. 1983; 4: 36–9.
4. Семенский В.А. Острый заворот желудка. Хирургия. 1992; 1: 99–100.
5. Чапанов С.Н., Кисляков В.А. Заворот желудка. Вестн. хирур. им. И.И.Грекова. 1992; 148 (4): 49–50.
6. Berthi A. Gass Med Ital 1866; 9: 139–41.
7. Berg J. Nord Med Arkiv 1897; 30: 1–6.
8. Кургузов О.П. Заворот желудка. Хирургия. 1998; 4: 62–7.
9. Михалев А.И., Батьков В.А. Редкий случай острого заворота желудка. Рос. журн. по гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1994; 4 (4): 109–11.
10. Dalgaard JB. Acta Chir Scand 1952; 103: 131–53.
11. Гешелин С.А. Заворот желудка в диафрагмальной грыже Богдалека. Клин. хир. 1979; 8: 66–7.
12. Рудин Э.П., Доброгаев О.И., Каленов Н.М., Курашвили Д.Н. Заворот желудка в грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Вестн. хирур. им. Грекова 1990; 1: 53–4.
13. Горин Б.Я., Зейналов Р.С. Заворот желудка после гастростомии по Витцелю. Вестн. хир. им. Грекова. 1979; 1: 94–5.
14. Любин Б.З. Острый заворот желудка. Здравоохр. Белоруссии. 1981; 3: 68.
15. Понамарев А.А, Курыгин А.А. Редкие неопухолевые заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1987; с. 25–33.
16. Чантурия Г.М. Заворот желудка. Актуальные вопросы хирургии. Тбилиси. 1974; с. 87–90.
17. Borchardt M. Arch Klin Chir 1904; 74: 243–54.
18. Федосеев В.А. Федосеев В.А. Рентгенологическая диагностика заворота желудка. Хирургия. 1980; 7: 44–6.



Комментарии

Добавить комментарий:
Вы не можете добавлять свои комментарии. Возможно вы не вошли или вам следует зарегистрироваться.


rambler\'s top100



Все права на материалы размещенные на сайте, охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.
При любом использовании материалов сайта, согласование с редакцией обязательно.

COPYRIGHT "MEDIA MEDICA" 2007-2009  

http://www.consilium-medicum.com/novox_logo.gifСоздание и продвижение интернет сайтов

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Клинические наблюдения iconУказания по заполнению форм федерального статистического наблюдения....
Форма федерального статистического наблюдения № ош-1 предоставляется юридическими лицами

Клинические наблюдения iconПлан Проведения осенней экскурсии «Золотая осень» От 14 октября 2013года....
География и биология фенологические наблюдения за природой, определение азимута предметов на местности, определение сторон горизонта...

Клинические наблюдения iconКурс «Репрезентация глаголов и существительных и структура предложения:...
Курс «Репрезентация глаголов и существительных и структура предложения: нейролингвистические и клинические аспекты»

Клинические наблюдения iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей
Определение

Клинические наблюдения iconДиагностика и лечение спондилолистеза
Клинические рекомендации предназначены вертебрологам, нейрохирургам для использования в условиях специализированного нейрохирургичекого...

Клинические наблюдения icon© Л. М. Шипицына, составитель, 1997 от составителя
В пособии представлены современные клинические, психологические и педагогические представления по диагностике и коррек-ционному обучению...

Клинические наблюдения iconСосудистые осложнения при чрезкожных коронарных вмешательствах и...
С. П. Семитко, И. М. Губенко, А. И. Аналеев, А. В. Азаров, В. В. Майсков, Н. А. Карпун, Д. Г. Иоселиани

Клинические наблюдения iconТема: «Стихотворение А. С. Пушкина «Зимний вечер»
Подготовка учащихся в восприятию лирического стихотворения с опорой на наблюдения и опыт детей

Клинические наблюдения iconХирургия идиопатического сколиоза в различных возрастных группах
Клинические рекомендации предназначены травматологам-ортопедам, детским ортопедам для использования в условиях специализированного...

Клинические наблюдения iconРанняя детская шизофрения (статика и динамика)
Среди них по-прежнему весьма существенное значение имеют клинические исследования шизофрении, проводимые в сравнительно-возрастном...

Литература


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
literature-edu.ru
Поиск на сайте

Главная страница  Литература  Доклады  Рефераты  Курсовая работа  Лекции