Российская медицинская академия последипломного образования

Скачать 248.54 Kb.

Название	Российская медицинская академия последипломного образования
Дата публикации	16.05.2014
Размер	248.54 Kb.
Тип	Диплом

literature-edu.ru > Лекции > Диплом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НИИ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н.Н. БУРДЕНКО РАМН

ТРАХЕОСТОМИЯ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, МЕТОДИКА ТРАХЕОСТОМИИ, УХОД)

Пособие для врачей

Москва, 2004 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НИИ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н.Н. БУРДЕНКО РАМН

ТРАХЕОСТОМИЯ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, МЕТОДИКА ТРАХЕОСТОМИИ, УХОД)

Пособие для врачей

Утверждено на совместном заседании

№ 2 от 18. 02. 2004 г. секции № 3 «нейрохирургия»

Учёного совета Минздрава Российской Федерации

и Учёного совета ГУ НХИ им. проф. А.Л. Поленова

Москва, 2004 г.

АННОТАЦИЯ

В пособии для врачей даны обоснования к проведению трахеостомии у нейрохирургических больных, у которых имеются различные варианты дыхательных нарушений и нарушений глотания. Также предлагаются методы проведения операции, уход за трахеостомированными больными и сроки деканюляции.

На большом клиническом материале определены оптимальные сроки операции трахеостомии, разработаны показания и противопоказания к наложению трахеостомы. Подробно рассмотрены вопросы профилактики и лечения возможных осложнений.

Предложены наиболее рациональные и современные методы трахеостомии, в значительной мере уменьшающие или исключающие развитие осложнений.

Пособие для врачей предназначено для нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, отоларингологов.

Пособие для врачей подготовлено на кафедре нейрохирургии Российской медицинской Академии последипломного образования канд. мед. наук, доцентом М.С. Фокиным и в отделении реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Российской Академии медицинских наук врачами К.М. Горшковым, А.С. Горячевым и канд. мед. наук И.А. Савиным.

ISBN 5-7249-0801-8

Введение

Разработка новых методов реаниматологического обеспечения и совершенствование существующих методов является актуальной задачей в нейрохирургии и реаниматологии. Одним из важных моментов в комплексе интенсивной терапии является своевременное и правильное наложение трахеостомы, являющейся альтернативным методом обеспечения защиты от аспирации и обеспечения проходимости дыхательных путей наряду с трансларингеальными методами интубации.

Необходимость написания пособия обусловлена тем, что сроки и методы наложения трахеостомы у нейрохирургических больных постоянно вызывают острую дискуссию у нейрореаниматологов, нейрохирургов и отоларингологов. Актуальным является изучение различных осложнений при данной операции и разработка методов их профилактики и лечения.

Современные оптимальные методы ухода за трахеостомированными больными на разных этапах обеспечивают общий успех лечения нейрохирургических больных.

В данном пособии акцент сделан на пациентов с появлением в раннем послеоперационном периоде бульбарных нарушений:

1.                 Нарушения глотания, нарушения чувствительности ротоглотки разной степени выраженности, нарушение подвижности надгортанника;

2.                 Нарушение подвижности голосовых складок, выпадение глоточных рефлексов, нарушение иннервации мягкого неба и языка;

3.                 Выпадение чувствительности слизистой оболочки гортани и трахеи со снижением кашлевого рефлекса.

Большой опыт лечения данной категории больных позволил сформулировать алгоритм принятия решения о необходимости операции трахеостомии и показать преимущества ранней трахеостомии.

Кроме того, замена трасларингеальной интубации на трахеостому у больных с грубыми бульбарными нарушениями и находящихся в сознании, позволяет раньше переводить их на самостоятельное дыхание и проводить весь комплекс реабилитационных мероприятий, включая занятия с логопедами.

Показания и противопоказания

Показания:

- выраженные, прогностически стойкие бульбарные нарушения;

-длительно существующие нарушения дыхания, требующие проведения ИВЛ;

- нарушения сознания.

Противопоказания:

-наличие гнойно-септических процессов в области наложения трахеостомы;

-возраст пациентов до 1,5 лет.

Материально-техническое обеспечение метода

Аппаратура:

1.     Аппарат искусственной вентиляции лёгких мод. ЭДАЛТ СТАР 1500/2000, США Nellcor Puretan Bennet 97/165

2.     Эндоскопы: бронхофиброскопы FB-15Х, FB-18X/RX, FB-19TX, Япония, Асахи Оптикал Ко., ЛТД, 96/405

3.     Катетеры для дренирования и отсасывания полимерные с цветовой индексацией насадок однократного применения, стерильные, длиной 500 мм, №№ 8, 10, 12, 14, 16, 20 (по шкале Шарьера) «ТЗМОН», со следующими исполнениями вводимого конца катетера:

a.      прямой с центральным и двумя боковыми отверстиями, Россия, АО «Тюменский завод медицинского оборудования и инструментов», 98/219-32

4.     Комплекс рентгеновский диагностический снимочный, в составе: ВЧ генератор, стол снимков с плавающей декой, приставка томографическая, излучатель рентгеновский, колонка для излучателя, стойка снимков вертикальная, коллиматор, кабель высоковольтный, США, Беннет Экс-рэй Текнолоджиз, 96/220

5.     Монитор прикроватный НР 78352С, США, «Хьюлетт-Паккард», 97/661

6.     Набор для дилятационной трахеостомии с зажимом Ховарда-Келли , Великобритания, «Portex», 100/891

7.     Набор для дилятационной трахеостомии с рогом «Ultraperс», Великобритания, «Portex», 100/561/

8.     Отсасыватель реанимационный «ОРЕАН-1», для отсасывания секрета из просвета бронхов, трахеи и других отделов дыхательных путей взрослых и детей, Россия, АО ВНИИМП-ВИТА (г. Москва) 97/17-174

9. Трубки трахеостомические с каналом для санации надманжеточного пространства, Великобритания, «Portex» « Suctionaid», 100/860/

10. Трубки эндотрахеальные, Великобритания, «Шервуд-Дэвис и Гек» - «сайнамид ов Грейт Британ» 97/530

Лекарственные препараты:

1.     Ардуан (пипекурония бромид) Gedeon Richter Ltd.

Венгрия, 011430/01- 1999, 14.10.99

2.     Атропина сульфата раствор для инъекций 0,1% Россия, 70/151/71

3.     Бетадин (Повидон-Йод) Egis Pharmaceutical Works

Венгрия, 008387, 20.01.98

4.     Глиатилин (Холина альфосцерат), Италия,      003561, 07.12.93

5.     Диоксидина раствор для инъекций 1% Россия,      76/647/4

6.     Натрия оксибутирата раствор 20%         Россия,      69/737/9

7.     Реланиум (Диазепам) Polfa, Warsaw Pharmaceutical Works

Польша,     008711, 19.10.98

8.     Фентанил Polfa                                         Польша,     003567, 08.12.93

9.     Флуимуцил (Ацетилцистеин) Zambon Group SPA

Италия, 00294, 11.03.74.

02.11.84, 18.04.95

10. Гидрокортизона ацетата суспензия для инъекций 2,5% [Гидрокортизон],                              Россия,      83/1252/7

11. Натрия хлорид изотонический раствор для инъекций 0,9% (натрия хлорид),                                                    Россия, 70/765/10

Описание метода

Предлагаемый метод состоит в динамической клинико-неврологической оценке (уровень сознания, неврологический дефицит, степень выраженности дыхательных нарушений) и ЛОР оценке состояния больного (наличие псевдобульбарных и бульбарных нарушений).

Всех нейрохирургических больных, которым показана операция трахеостомии, можно разделить на две основные группы.

В первую группу входят больные, имеющие стойкие и грубые нарушения глотания, обусловленные поражениями, прежде всего, ядерных и надъядерных образований ствола (бульбарные и псевдобульбарные нарушения).

Во вторую группу входят больные с угнетением сознания (до комы) и больные с выраженными дыхательными нарушениями различного генеза, которым требуется проведение длительной искусственной вентиляции.

В синдромокомплексе бульбарных поражений нарушения глотания являются наиболее опасными. Это связано с постоянной угрозой аспирации и развитием трахео-бронхо-пневмоний. Такие лёгочные осложнения значительно ухудшают прогноз, усложняют и удлиняют реабилитацию больного. Степень выраженности нарушений глотания у больных с опухолями задней черепной ямки определяет показания для проведения операции трахеостомии, сроки канюленосительства, возможные инфекционные осложнения (ларингиты, бронхиты, пневмонии), длительность пребывания в стационаре, сроки реабилитации.

Акт глотания является сложным стволовым рефлексом, запускаемым в той или иной степени раздражением слизистой ротоглотки пищей или жидкостью. Последовательность активации мускулов, участвующих в глотании определяется центральным механизмом, анатомически представленным nucleus ambiguus и nucleus tractus solitarius, находящимся под контролем коры и надъядерных структур.

В регуляции акта глотания участвуют V,VII, IX, X, XII пары черепно-мозговых нервов. За формирование пищевого комка ответственны V пара (жевание) и VII пара (чувствительность). Проталкивание пищевого комка осуществляется иннервацией X и XII пар, а напряжение и подъём мягкого нёба - X парой. Дыхательные пути (вход в гортань) закрываются сближением истинных и ложных голосовых складок и подтягиванием черпаловидных хрящей к основанию надгортанника (сфинктероподобное закрытие гортани). Надгортанник предотвращает непосредственный контакт пищевого комка с преддверьем гортани (XII пара). Смещение вперед и вверх подъязычной кости и гортани (V,VII,C1-С3 нервов) обеспечивает защиту дыхательных путей с одновременным расслаблением и раскрытием верхнего пищеводного сфинктера. В момент глотания происходит «глотательное апноэ», которое имеет центральный механизм. После глотания гортаноглотка возвращается в обычное положение пассивно или с помощью подъязычных мышц.

Клинические наблюдения, картирование коры с использованием магнитной стимуляции ясно указывают на роль коры в управлении глотанием (нижние лобные извилины, островок) – повреждение этих зон приводит к нарушениям инициации (включения) глотания. Часто встречающиеся нарушения глотания при повреждении базальных ганглиев

и мозжечка свидетельствуют о значимости этих структур для реализации акта глотания.

Еще до проведения ЛОР осмотра при клинико-неврологическом исследовании можно выявить грубые бульбарные расстройства по следующим данным:

1. способность больного широко открывать и закрывать рот (в случае выраженной патологии выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания нижней челюсти);

2. способность больного проглотить слюну, скапливающуюся во рту. Оценивается также объем движения щитовидного хряща, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;

3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого неба).

4. оценивается объем движений языка; при грубых нарушениях глотания больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов. Неспособность убрать язык, обычно в сочетании с отвисанием нижней челюсти свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях.

5. если больной интубирован, то отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, что приводит к нарушению глотания;

6. отсутствие спонтанного кашля и реакции при введении катетера для санации слизи в трахею говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи. После экстубации такого больного аспирация слюны или желудочного содержимого может происходить незаметно для медицинского персонала и для самого пациента.

Более детальную информацию о наличии бульбарных нарушений даёт осмотр ЛОР врачами по принятой схеме. Проводится оценка глоточных рефлексов, чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и непрямая ларингоскопия. Но такой осмотр не всегда возможен в полном объеме у интубированного больного, находящегося на ИВЛ;

Наиболее информативным методом для диагностики и оценки динамики бульбарных расстройств является фиброларингоскопия. В тех случаях, когда имеется парез надгортанника (он малоподвижен и прикрывает вход в гортань), осмотр с помощью методики непрямой ларингоскопии крайне затруднителен, в то время как бронхоскоп удается подвести непосредственно к голосовому аппарату. Бронхоскоп позволяет оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, выявить наличие отёка и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.

При выявлении грубых и стойких бульбарных нарушений вопрос решается в пользу наложения трахеостомы.

Алгоритм принятия решения о целесообразности наложения трахеостомы

Если нейрохирургический больной поступает в отделение реанимации из приёмного покоя или клинического отделения с самостоятельным дыханием, ему сразу проводится оценка дыхания. При неадекватном самостоятельном дыхании производится оротрахеальная или назотрахеальная интубация и начинается ИВЛ.

Из операционной в отделение реанимации больной, как правило, поступает с интубационной трубкой и ему также продолжается ИВЛ.

I. Если у больного нет восстановления сознания, активного бодрствования, произвольной активности, в течение 1–3 суток, производится операция трахеостомии и продолжается ИВЛ. Вентиляция проводится в жестком режиме у больных, находящихся в коматозном состоянии, в остальных ситуациях возможны синхронизированные режимы. Главное условие - поддержание нормальных режимов вентиляции.

При десинхронизации с аппаратом первым этапом необходимо произвести синхронизацию с респиратором путём подбора режимов, а если это не удается в течение 15–30 мин., применить медикаментозную синхронизацию. Больных с оротрахеальной интубационной трубкой не рекомендуется оставлять на самостоятельном дыхании из-за опасности скопления в трубке вязкой мокроты и развития ателектаза.

II. Если у больного восстанавливается бодрствование, высокий уровень спонтанной произвольной активности, возможны следующие 4 варианта:

1. у больных с грубыми и стойкими бульбарными расстройствами трахеостомия выполняется в 1 – 3 сутки. Это пациенты, которые не могли глотать до операции, и им проводилось зондовое питание, а также больные, у которых наросли бульбарные нарушения после операции. Применимы следующие оценочные критерии: ЛОР - осмотр, возможность открывания рта, характер глотательных движений, скопление слюны в полости рта, объём движений языка, реакция на интубационную трубку и санацию трахеи, спонтанный кашель. При наличии грубых бульбарных нарушений опасно пытаться экстубировать больного, поскольку это сопряжено с риском нарастания тяжести состояния из-за возможности развития аспирации, гипоксии, и гиперкарбии;

2. трахеостомия выполняется при остром развитии инфекционно-воспалительных изменений со стороны дыхательной системы, в связи с необходимостью продолжения ИВЛ и адекватной санации;

3. трахеостомия выполняется в случае развития острого постинтубационного ларингита, с которым не удается справиться реинтубацией и консервативными мероприятиями в течение 1 –3 суток;

4. если у больных восстанавливается достаточный уровень бодрствования, произвольной активности и появляется возможность глотания (негрубые бульбарные нарушения), их можно экстубировать. Ситуационно можно пролонгировать зондовое кормление.

Если у больных с трахеостомой происходит восстановление сознания с адекватным бодрствованием и адекватной регуляцией дыхания, но имеются выраженные нарушения глотания, можно переводить их на самостоятельное дыхание. Для профилактики аспирации следует использовать трубки с герметизирующей манжетой. При восстановлении глотания применяются специальные канюли Biesalski.

У всех больных данной группы велика вероятность развития инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей. Поэтому им необходим регулярный микробиологический контроль с определением антибиотикограммы и последующим назначением соответствующих антибиотиков, а также динамический рентгенологический контроль лёгких.

Регресс бульбарных нарушений, позволяющий производить деканюляцию, может продолжаться до 3-х и более месяцев после оперативного вмешательства. В этих случаях весьма эффективно применение глиатилина (холина альфосцерат), в значительной мере способствующего восстановлению глотания.

Особенностью трахеостомии у детей является склонность к развитию постинтубационных и посттрахеостомических стенозов. Для предупреждения этих осложнений у детей до 3 –5 лет: применяются интубационные и трахеостомические трубки без манжеток и выполняется только нижняя трахеостомия.

Операция трахеостомии

К ранним трахеостомиям относятся операции, выполненные на 1–3 сутки после начала проведения искусственной вентиляции лёгких. В настоящее время возможно выполнение трахеостомии, как традиционным хирургическим способом, так и пукционно-дилатационным методом. Выбор метода трахестомии – прерогатива лечащего врача.

В последние годы всё больше отдаётся предпочтение пункционно-дилатационному методу, как менее травматичному, при котором значительно уменьшается инфицирование операционной раны. Кроме того, при достаточном опыте наложения такой трахеостомы для проведения операции нет необходимости придавать больному особое положение (валик под плечи, голова запрокинута). Это особенно важно для больных, имеющих патологию на уровне шеи и задней черепной ямки.

Трахеостомию должна выполнять бригада врачей, овладевших этой методикой на какой-нибудь клинической базе, где эта методика хорошо освоена и широко используется. Количество осложнений при пункционно-дилятационной трахеостомии напрямую связано с опытом производящих эту операцию хирургов.

Для проведения операции используют различные наборы для наложения трахеостомы по методикам Сигли (с помощью серии дилятаторов увеличивающегося диаметра) или Григза (с помощью дилатационного зажима). В наборе Portex в качестве дилатирующего инструмента используется модифицированный зажим Ховарда-Келли, с внутренним каналом для проводника (методика Григза). Предпочтение, с учетом накопленного опыта, отдается методике Григза (Portex). Операция выполняется значительно быстрее (до 2-х минут).

Операция трахеостомии, производится интубированному больному под общей внутривенной анестезией (пропофол, фентанил + атропин). Возможно применение оксибутирата Na и реланиума. Также обязательно применение миорелаксантов (ардуан), которое исключает возникновение кашля при пункции трахеи, что значительно снижает риск травмирования задней стенки трахеи. Непосредственно перед операцией следует увеличить подачу О₂ во вдыхаемой смеси, чтобы исключить элемент гипоксемии.

При наличии фибробронхоскопа весь ход операции контролируется визуально через интубационную трубку с применением специального коннектора, позволяющего проводить адекватную ИВЛ в течение всей операции. При этом режимы ИВЛ корректируют с учётом повышения сопротивления вдоху.

Рис.1 Транскутанная трахеостомия с фибробронхоскопическим контролем.

Вначале интубационная трубка подтягивается вверх до положения, когда герметизирующая манжета находится под голосовыми складками. Контроль положения трубки осуществляется путём визуализации светового пятна бронхоскопа на передней поверхности шеи пациента. При невозможности бронхоскопического контроля, во время подтягивания интубационной трубки при пальпации трахеи ощущается смещение манжеты вверх.

Далее проводится пробная (поисковая) пункция трахеи тонкой иглой выше ярёмной вырезки на 1-1,5 см в проекцию светового пятна бронхоскопа. Фибробронхоскопический контроль позволяет полностью исключить травмирование задней стенки трахеи.

При отсутствии фибробронхоскопа, после пункции, интубационную трубку смещают несколько раз вверх и вниз на 2-3 мм. Если при пункции трахеи игла прошла через интубационную трубку, то канюля иглы будет колебаться в такт движениям трубки. В этом случае проводят коррекцию положения интубационной трубки и повторяют пробную пункцию.

Рис.2 Пробная поисковая пункция тонкой иглой

Надёжным подтверждением нахождения иглы в просвете трахеи является поступление воздуха через иглу в шприц с физраствором.

Рис.3 Пункция толстой иглой

Затем производится пункция трахеи уже толстой иглой, через которую проводится металлический, гибкий проводник по методу Сельдингера.

Рис.4 Введение проводника через иглу

По проводнику с помощью серии специальных расширителей увеличивающегося диаметра, вводимых последовательно, осуществляется формирование стомы (методика Сигли). Современной модификацией данной методики является применение одного конусообразного дилятатора для одноэтапного формирования стомы (набор «Ультраперк», Portex).

Рис.5 Формирование стомы с помощью расширителей

При использовании методики Григза (набор 100/891/, Portex) стома формируется с помощью зажима Говарда-Келли с внутренним каналом для проводника. Зажим в закрытом состоянии нанизывают на проводник и продвигают до его до соприкосновения с передней стенкой трахеи.

Рис.6 Проведение зажима Говарда-Келли

Далее, растягивают претрахеальные ткани, открывая зажим и удаляя его в открытой позиции.

Рис.7 Дилятация претрахеальных тканей
Повторно нанизывают зажим на проводник и продвигают их до трахеальной стенки. Затем, переводят рукоятки щипцов в вертикальное положение так, чтобы конец зажима, продвигаясь вперед, пенетрировал трахеальную стенку и расположился в трахеи продольно.

Рис.8 Введение зажима в трахею по проводнику
Расширяют отверстие в трахее, открывая зажим и извлекая его в открытой позиции.

После формирования канала стомы (по методикам Сигли или Григза), по этому же проводнику устанавливается трахеостомическая трубка соответствующего размера. Отверстие в трахее должно соответствовать внешнему диаметру трахеостомической трубки. Грубой ошибкой является попытка установить трахеостомическую трубку в отверстие меньшего диаметра, так как существует реальная угроза поперечного разрыва трахеи. Так же велика вероятность в этом случае установить трубку паратрахеально. Удаляется обтуратор и проводник. Контролем нахождения трахеостомической трубки в трахее служит поступление из неё воздуха во время аппаратного вдоха.

Рис.9 Формирование канала между кольцами трахеи

Интубационную трубку удаляют только после того, как налажена эффективная вентиляция через трахеостомическую трубку.

Рис.10 Введение трахеостомической трубки по проводнику
В случае осложнений в ходе трахеостомии (кровотечение и др.) оперирующая бригада должна быть готова перейти к наложению трахеостомы обычным хирургическим путём (в наличии должен быть набор инструментов для трахеостомии и врач должен иметь соответствующие навыки).

После операции обязательно проводится аускультация дыхания и санационная бронхоскопия.

При невозможности фиброоптического контроля во время операции, после установки трахеостомической трубки производится рентгенологический контроль.

Если трахеостомическая трубка плохо зафиксирована, то при кашле, санации трахеи или поворачивании больного она может выскочить из стомы. Особенно это опасно в первые 3-5 сут после наложения трахеостомы пункционно-дилатационным методом, т.к. стома ещё не сформировалась, и повторная установка трубки представляет определённые сложности. Поэтому особое внимание следует уделять надежной фиксации трубки и нужно быть готовым к экстренной интубации больного.

Возможные осложнения при пукционно-дилатационной трахеостомии

Осложнения во время операции:

1.Кровотечения:

а) незначительные венозные кровотечения (менее 30 мл) останавливают прижатием операционной раны, электрокоагуляцией или наложением дополнительных швов на кровоточащую область.

б) при более интенсивных кровотечениях, обусловленных повреждением мелких артерий, операцию завершают открытым хирургическим способом.

2. При повреждении манжеты интубационной трубки увеличивают дыхательный объем, и корректируется положение самой трубки.

3. Паратрахеальная установка трахеостомической трубки. Чтобы избежать грозных последствий этого осложнения, рекомендуется:

а) контролировать на всех этапах операции во время аппаратного вдоха поступление дыхательной смеси через пункционную иглу или формируемую стому;

б) при не эффективной ИВЛ через трахеостомическую трубку возобновляется вентиляция через интубационную трубку.

в) бронхоскопический контроль во всех сложных случаях.

К послеоперационным осложнениям относятся:

а) пневмоторакс. В этих случаях накладывается плевральный дренаж;

б) подкожная эмфизема. Может развиться при попадании дыхательной смеси под кожу при ещё несформированной стоме. Нужно исключить пневмоторакс с помощью рентгенографии грудной клетки;

в) верхний стеноз трахеи. Развивается в случае, если трахеостомия производится между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи.

В отделении реанимации Института проводятся только нижние или средние трахеостомии, что полностью исключило формирование верхних посттрахеостомических стенозов.

Преимущества ранней трахеостомии перед пролонгированной интубацией

1. Облегчается санация трахеобронхиального дерева с одновременным повышением качества и сокращением времени санации; замена трахеостомической трубки осуществляется легче, чем интубационной; снижается риск асфиксии, который часто возникает у интубированных больных вследствие окклюзии интубационной трубки мокротой; практически минимален риск однолёгочной вентиляции;

2. снижается риск развития синуситов, отитов, аспирационных пневмоний, на фоне повышения достоверности микробиологических тестов, облегчается проведение бронхоскопии и ингаляции;

3. пациент субъективно легче переносит трахеостомическую трубку (отсутствует инородное тело в носо-ротоглотке), она вызывает меньше болевых ощущений. Нет необходимости вводить седативные препараты при вентиляции во вспомогательных режимах. Тем самым облегчается синхронизация больного с респиратором, снижается риск ателектазов и пневмотораксов;

4. у больного с трахеостомой можно легко провести оценку состояния ротоглотки и гортани. Это принципиально важно для профилактики контаминации ротоглотки и снижения риска аспирационных пневмоний. Также появляется возможность адекватно, своевременно оценивать регресс бульбарных нарушений (подвижность надгортанника и голосовых складок) в том числе с помощью фиброскопа;

5. при удовлетворительной функции дыхания, даже при грубых бульбарных нарушениях, использование трахеостомической трубки с герметизирующей манжетой позволяет отключать больного от ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание.

Уход за трахеостомированными больными

В основе ухода за трахеостомированными больными лежит строгое соблюдение правил асептики и антисептики, начиная с подготовки к операции

В конце операции на трахеостому (под трубку) накладывается стерильная салфетка с мазью «Бетадин».

В первые 5 сут после наложения трахеостомы не рекомендуется менять трубку, т.к. стома ещё не успела сформироваться и можно получить ряд нежелательных осложнений, описанных выше.

Если больной находится на аппаратном дыхании, необходимо строго контролировать степень увлажнения трахео-бронхиального дерева. При «сухой» трахее нарушается функция мерцательного эпителия, отделяемое становится вязким, его труднее эвакуировать, может произойти обтурация трубки.

Санацию трахеи следует производить в одноразовых перчатках специальными одноразовыми катетерами осторожно, по мере накопления слизи в верхних дыхательных путях, но не менее 8 раз в сут. Непременным условием является хорошее вакуумное разряжение. Современные катетеры для санации имеют сбоку специальное отверстие для контроля разряжения (систему контроля разряжения). Дистальную часть катетера при манипуляции нужно держать стерильным пинцетом или корнцангом.

Рис.11 Обработка краёв раны мазью «Бетадин»
При введении катетера в трахею система контроля разряжения должна быть открыта. При выведении катетера из трахеи система контроля перекрывается пальцем прерывистыми движениями, с помощью которых создаётся переменное разряжение в катетере. Это является профилактикой травм слизистой трахеи, слизистая не присасывается к катетеру. После каждого выведения катетера из трахеи, катетер промывается дистиллированной водой.

Если мокрота густая и трудно удаляется катетером, больному назначают отхаркивающие препараты. С этой же целью больному проводят ингаляции с флуимуцилом, а в трахеостомическую трубку во время санации заливают 5-6 мл диоксидина 1%, разведенного физиологическим раствором в соотношении1:10.

Категорически запрещается одним катетером санировать полость рта, а затем трахею.

Снизить риск инфекционных осложнений позволяет использование закрытой системы для санации трахеобронхиального дерева («Стери-Кат», Portex). Система включает в себя коннекторы для подсоединения к дыхательному контуру и ваккум-аспиратору, санационный катетер, помещенный в закрытый пластиковый чехол.

Рис.12 Закрытая система для санации («Стери-Кат», Portex).
Данные системы надежно обеспечивают асептику процедуры санации трахеи. Кроме того, при их использовании не требуется отсоединения больного от дыхательного контура и временного прекращения ИВЛ, что позволяет избежать эпизодов гипоксии пациента.

Важную роль в уходе за пациентами с нарушениями сознания и бульбарными расстройствами играет регулярная санация ротоглотки. Следует проводить регулярное удаление инфицированных выделений из пространства над раздутой манжетой трахеостомической трубки. Эта процедура является значимым фактором в профилактике микроаспирации и развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Используются специальные трахеостомические трубки с встроенным каналом для санации надманжеточного пространства (“Suctionaid”, Portex).

Рис.13 Трахеостомическая трубка с возможностью надманжеточной аспирации (“Suctionaid”, Portex).

Санация надманжеточного пространства проводится с помощью вакуум-аспиратора или шприца объемом 5-10 мл, подсоединенных к отводу канала для санации.

Если больной находится на спонтанной вентиляции, необходимо на трахеостомическую трубку надевать искусственный нос, который предотвращает высыхание трахео-бронхиального дерева и одновременно согревает вдыхаемую смесь. Очень важно следить за проходимостью искусственного носа, который может забиваться слизью при кашле.

Деканюляция

Одним из важных моментов в лечении нейрохирургических больных с трахеостомическими трубками является своевременный перевод больного на самостоятельное дыхание и деканюляция. Нельзя переводить больных на самостоятельное дыхание в следующих случаях:

1.     при наличии гипертермии;

2.     при наличии гипопротеинемии;

3.     при анемии;

4.     при наличии воспалительных процессов дыхательных путей.

Деканюляция производится тогда, когда больной находится уже на самостоятельном дыхании не менее суток и у него сохранено или восстановлено самостоятельное глотание. Для того чтобы оценить степень восстановления самостоятельного глотания можно проводить:

а) пробу со спущенной герметизирующей манжеткой;

б) пробу с метиленовой синькой и бронхоскопическим контролем. Для этого в полость рта больного заливают немного раствора метиленовой синьки и проводят бронхоскопический контроль. Если синька попадает в трахею, глоточный рефлекс ещё недостаточно восстановлен и больного деканюлировать рано.

Можно произвести пробное удаление трубки и временно закрыть стому, чтобы оценить качество дыхания через естественные дыхательные пути. При любых сомнениях производится фибробронхоскопический контроль.

В случаях, когда тяжесть состояния больного создаёт риск для одномоментной (одноэтапной) деканюляции, то при отсутствии нарушений глотания, устанавливается шпрех-канюля Бизальского и больной проходит адаптацию к возобновлению дыхания через естественные дыхательные пути. После этого производится безопасная деканюляция.

Эффективность использования метода

Операция трахеостомии транскутанным методом была выполнена 350 больным с бульбарными нарушениями, оперированным по поводу различных опухолей задней черепной ямки. В 280 наблюдениях это были внутристволовые или околостволовые опухоли. Возраст больных составил от 18 до72 лет. В дооперационным периоде у 147 больных выявлялся гипертензионно-гидроцефальный синдром, что потребовало в 52 случаях дренирования желудочковой системы до операции или во время неё.

Помимо появления бульбарных нарушений отмечалось замедленное пробуждение или отсутствие пробуждения после прекращения общей анестезии. В 50 наблюдениях у больных появлялись альтернирующие синдромы и мозжечковые нарушения. У 30 больных развивались позно-тонические реакции сложной структуры (декортикация, децеребрация, опистотонус, тортиколлис).

Перед операцией у больных отмечались следующие особенности клинической картины:

1.     Угнетение сознания до сомноленции – сопора в 76 наблюдениях;

2.     Первично-стволовая симптоматика в 275 наблюдениях, у 102 больных - бульбарные нарушения различной степени выраженности;

3.     Гипертензионно-гидроцефальный синдром в 174 наблюдениях;

4.     Гнойный трахео-бронхит, пневмония у 35 больных;

5.     Гомеостатические и трофические нарушения - 72

На основании полученных данных разрабатывалась адекватная интенсивная терапия, включающая проведение ИВЛ и решался вопрос о наложении трахеостомы.

После проведения трахеостомии в 103 наблюдениях в течение первых суток больных удавалось перевести на самостоятельное дыхание. В остальных 247 наблюдениях уход от аппаратного дыхания осуществлялся в течение 1 – 3 месяцев.

По данным литературы (Raimody A., et al.:Posterior Fossa Tumors, 1993 Springer-Verlag, 211 p.) и нашим данным длительность регресса бульбарных

расстройств составляет от 3 недель до 6 месяцев. Наличие в голосовой щели интубационной трубки крайне затрудняет проведение реабилитации больного по восстановлению глотания и речи. Также затруднителен контроль регресса бульбарных нарушений. В подобных ситуациях перенос операции трахеостомии на более поздние сроки значительно затрудняет лечение, увеличивает нахождение пациента в клинике, в том числе и в отделении реанимации.

Необходимо ещё раз отметить, что при наличии грубых и стойких нарушений глотания у нейрохирургических больных выполнение транскутанным методом ранней трахеостомии, значительно облегчает лечение, снижает частоту осложнений, ускоряет выписку пациентов из стационара.

Литература

1.     Бердикян А. С. Чрезкожная дилятационная трахеостомия. Вестник интенсивной терапии 1999г.,  1.

2.     Эпштейн С.Л., Романовский Ю.Я., Назаров В.В., Чрезкожная трахеостомия – оптимальная альтернатива стандартной методике. Вестник интенсивной терапии 1997; 4:33.

3. Friedman Y., Fildes J., Mizock В et al. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996;110: 480-485

4. Crofts S., Alzeer A., Mc Guire С.Р., Wong D.T., Charles D. A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995; 42: 775-779

5. Hazard P., Jones С., Benilone J. Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneous tracheotomy. Crit. Care Med 1991; 19: 1018-1024.

6. Gracham J.S., Mulloy R.H., Sutherland F.R., Rose S. Perciitaneos   versus open tracheostomy: a retrospective cohort outcome study. J Trauma 1996; -/2: 2-f 5-248

7. Caldicott L.D., Oldroyd G.J., Bodenham A.R., An evaluation of, new percutaneos tracheostomy kit. Anaestesia 1995; 50:49-51

8. Griggs W.M., Myburgh J.A., Worthley L.I.G., A prospective comparison of percutaneos tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy. Intensive Care Med 1991;17:261-263

9. Cole I., Elective percutaneos (Rapitrac) tracheostomy: results of a prospective trial. Laryngoscope 1994: 104:1271-1275

10.Leiiihardt El. J., Tank H.K.K., Roihera M.N., Mugal M.M., Comparison of conventional and percutaneos tracheostomy.J.Roy Coil Surg Edinb 1991; 36:350

11.Raimody A., et al.:Posterior Fossa Tumors, 1993 Springer-Verlag, 211 p.

Содержание

стр.

Введение 4

Показания и противопоказания 5

Материально-техническое обеспечение метода 5

Описание метода 7

Алгоритм принятия решения о целесообразности наложения

трахеостомы 10

Операция трахеостомии 12

Возможные осложнения при пункционной трахеостомии 19

Преимущества ранней трахеостомии перед пролонгированной интубацией 20

Уход за трахеостомированными больными 21

Деканюляция 24

Эффективность использования метода 25

Литература 27

Содержание 28

Добавить документ в свой блог или на сайт

	Российская академия образования Центр дистанционного образования "Эйдос" Задание «теория Эволюции» тоже вызвало не малый интерес, т к я частенько сама задумывалась над этим вопросом…		Нейровизуализация вертебрально-базилярной недостаточности Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (ВМедА) Министерство обороны рф, г. Санкт-Петербург
	В комплексном лечении онкологических больных Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова; Онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина рамн, Москва		Пермской области пермская государственная медицинская академия Л. Я. Дорфман, д-р психол наук, проф., зав каф психологии Перм ин-та искусств и культуры
	Билатеральная асимметрия строения мышц глазодвигательного аппарата у пушных зверей Г. Г. Левкин, Г. А. Хонин, В. В. Семченко (г. Омск, Омский государственный аграрный университет, Омская медицинская академия)		Российская академия наук институт психологии московская гуманитарно-социальная... Психология совместной жизнедеятельности малых групп и организаций. Ответственные редакторы: А. Л. Журавлев, е в. Шорохова. М.: Изд-во...
	Литература победитель обмана Российская академия наук научный совет по истории мировой культуры Комиссия по истории культуры Древней и Средневековой Руси Евразийское...		Российской Федерации Российская Академия художеств Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Санкт-Петербургский государственный академический институт живописи,...
	Министерство образования и науки российской федерации Российская газета, 2009, №55) (с изменениями, внесенными приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 9 марта...		Учебно-методический комплекс для студентов направления подготовки 036401 «Таможенное дело» Фгбоу впо «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»