Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой




Скачать 397.02 Kb.
НазваниеОбразовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой
страница1/4
Дата публикации19.10.2014
Размер397.02 Kb.
ТипДокументы
literature-edu.ru > Лекции > Документы
  1   2   3   4
Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Машукова Н.Г.
Повышение восприятия лечения, как цель информационной терапии.
Восприятие рекомендованного лечения («комплайнс»), под которым понимают осознанное выполнение пациентами врачебных назначений, во многом определяет прогноз течения БА (56, 162, 163). Показано, что даже при правильной и своевременной диагностике БА, адекватно назначенном лечении, результаты последнего остаются неудовлетворительными, если больной не следует рекомендациям или неправильно воспринимает информацию, сообщенную врачом (12 , 91, 131, 142, 162, 175). Причем эта проблема актуальна как при БА у взрослых, так и у детей (117). По данным различных авторов, от 40% до 50% как взрослых пациентов, так и детей с астмой, не следуют предписаниям врача по профилактическому лечению (115, 123, 125).

Показано, что существуют ряд факторов, которые могут вести к уменьшению или отсутствию восприятия лечения (162). Часть из них связны с лекарственными средствами: сложности в использовании ингаляционных приспособлений, неудобный режим приема, возникновение побочных эффектов, высокая стоимость или недоступность лекарственных средств. Нелекарственными факторами являются плохое обучение пациентов, неправильные или непонятые инструкции, неудовлетворенность врачом и лечением, невысказанные опасения или страхи (162, 168).

Невыполнение рекомендаций часто обусловлено отсутствием у пациентов достоверных знаний как о самом заболевании, так и о методах его лечения ( 22, 35, 39, 41, 56, 57, 64, 66, 67, 122) . При анкетировании родителей, дети которых страдали тяжелой бронхиальной астмой, было выявлено, что лишь 40% опрошенных знали о механизме действия лекарственных средств, и только 10% осознавали необходимость профилактической терапии. Практически у всех родителей отсутствовали четкие представления о сущности заболевания, его прогнозе (39, 41, 56, 67, 122). До 40% пациентов считают, что любой приступ может пройти сам по себе, а 33% не имеют четкого представления об алгоритме действий во время приступа (57). Учитывая низкий уровень базисных знаний, ряд авторов рекомендует проведение предварительного анкетирования для выявления конкретных проблем пациентов, определение возможности индивидуального подхода и контроля знаний в дальнейшем (17, 19, 33, 56, 57). Л.С. Булкиной и соавторами было показано, что при анализе базисных знаний больных до обучения в астма-школе большинство неправильных ответов и ответов «не знаю» больные давали на вопросы, связанные с лекарственной терапией или аллергией (17, 19, 108, 109). Эта же работа продемонстрировала существенное повышение уровня знаний после проведения образовательной программы, сохранявшееся более 12 месяцев (17,19, 108, 109).

Отсутствие необходимых знаний способствует формированию у больного негативного отношения к лечению, в том числе медикаментозному. Оsman et al (1993) провели анкетирование больных с бронхиальной астмой с целью выявления проблем, связанных с отношением пациентов к лекарственным средствам (166). Больных не устраивал ежедневный режим приема медикаментов. Было выявлено отрицательное отношение к приему ингаляционных глюкокортикоидов и к лечению гормонами в целом, причем это не зависело от степени тяжести бронхиальной астмы пациента (166). Сходные данные были получены в ряде работ российских ученых: резко негативное отношение к приему кортикостероидов было выявлено у 75% родителей, дети которых страдали астмой (41), и у 78% взрослых пациентов (38). Никто из опрошенных не мог аргументировано объяснить причину такого отношения к препаратам этой группы (38, 41).

Кроме проблемы отсутствия необходимых знаний, существует проблема несовпадения тех знаний, которые хочет получить больной о своем заболевании, и информации, получаемой в процессе обучения (12, 168). В работе Jeorge (1994) были выявлены те аспекты лекарственной терапии, которые в наибольшей степени волновали пациентов. Больных интересовало с какой целью назначаются лекарственные средства, каковы их названия, возможные побочные эффекты, когда и как их надо принимать, и что может случиться, если пропустить прием препарата (151).

Оценка восприятия лечения явилась предметом ряда работ (24, 117, 123, 135, 162, 163). Низкий уровень «комплайнса» может быть выявлен без специальных исследований по безуспешности лечения, которое было назначено по договоренности врача и пациента (162, 163). На клиническом уровне невыполнение назначений лучше всего определяется по вопросам о лечении, построенным таким образом, что они могут подтвердить подозрения о неполном следовании назначениям (например, «Для того чтобы спланировать лечение, не могли бы Вы сказать, как часто Вы принимаете лекарство?») (162). Более объективно невыполнение назначенного лечения может быть выявлено по регулярности ведения дневников и контроля показателей ПОС (115), мониторированию назначений, подсчету таблеток или измерению уровня лекарства в крови. К.А. Гаркалов и соавторы (1996) в своем исследовании оценивали восприятие лечения по простому опросу пациентов о наличии у них препаратов базисной и симптомптической терапии; опрос проводился 1 раз в месяц в течение 5 месяцев (23, 24). Rand et al (1992) исследовали восприятие лечения у больных с хроническим обструктивным бронхитом (171). Всем больным был назначен дозированный аэрозоль по 2 вдоха 3 раза в день; встроенный микропроцессор производил подсчет доз. Одновременно пациентам было предложено отмечать прием лекарства в дневнике. Было показано, что больные более часто отмечали прием лекарства в дневнике, чем это регистрировал датчик. Только 15% пациентов использовали ингалятор 2 раза в сутки и чаще. (162).

Показано, что восприятие лечения может быть увеличено, если врач сообщает свое мнение пациенту по поводу тяжести его заболевания, преимуществ назначаемого лечения ( в том числе материальных), разрабатывает режим самоконтроля и приема лекарств в максимально доступной для больного форме, выдает письменные инструкции (12, 162, 163). Все это возможно при наличии взаимопонимания между пациентом и медицинским работником (12, 56, 162, 163 ).

Таким образом, целями обучения являются создание атмосферы активного партнерства, улучшение понимания сущности заболевания, большее удовлетворение лечением, а следовательно, улучшение восприятия лечения и качества самоведения (162, 163 ).

Образовательные программы: формы и методы обучения.
Анализ литературы показал, что в разработке различных программ информационной терапии для больных БА накоплен значительный опыт. Анализируя разнообразие образовательных программ, можно заключить , что они могут содержать различные формы преподнесения информации (беседа, лекция, книга, видеокассета и т.п.), методы реализации ( групповое и индивидуальное обучение), и могут быть направлены на определенные конечные цели (103, 117, 119, 178,188).

Литературные данные свидетельствуют о многообразии форм образования больных с БА. Наиболее широко используемыми являются следующие: непосредственные занятия с больными (путем группового или индивидуального метода обучения), различные виды печатных изданий для пациентов ( книги, газеты, брошюры, буклеты и т.п.), техническое обучение (аудио- и видеокассеты, телефоны «Астма-помощи», специальные компьютерные программы). Есть сведения о более редких формах обучения, таких как кукольные представления или драматические постановки ( 112, 165).

Одно из исследований показало, что большинство больных предпочитало получать информацию, слушая медицинского работника или смотря видеофильм (167). Но эффективность той или иной формы обучения не всегда соответствует предпочтениям пациентов. Так, в исследовании, проведенном Jenkinson et al. сравнивалась эффективность обучения путем чтения брошюры для больных и прослушивания аудиокассеты с аналогичным объемом информации (149). Уровень знаний у больных, которые слушали кассету саму по себе или вместе с чтением брошюры был выше, чем у пациентов, получивших информацию при чтении брошюры. Выводом проведенного исследования стало разделение знаний на те, которые хочет получить больной (они лучше усваиваются при чтении книги) и знаний, в которых больной нуждается, лучше воспринимаемых при прослушивании кассеты.

В исследовании Lirsas (1991) сравнивалась эффективность видеофильма и использования стандартной инструкции при обучении больных технике применения дозированного аэрозоля. Оценка как самой техники, так и прироста ОФВ1, показала значительно большую эффективность видеообучения. Выводом работы явилась рекомендация включения просмотра видеокассет, как одной из эффективных форм обучения, в образовательные программы (12). Существуют разнообразные обучающие видеокассеты для пациентов: игровые и мультипликационные фильмы, научно-популярные ролики, рассчитанные на различный возраст и уровень интеллекта пациентов (19).

В оригинальной работе Osman (1994) была проведена сравнительная оценка эффективности специально разработанной компьютерной программы, состоящей из 4 частей и индивидуального обучения (165). В исследовании приняли участие 801 больной. Оценивалось число обращений к врачу, количество курсов таблетированных стероидов, потребность в бронхолитиках, топических стероидах, дни сниженной активности, беспокойные ночи. Исследование показало высокую эффективность компьютерной программы, сравнимую с эффективностью существенно более трудоемкого индивидуального обучения (165).

Накоплен достаточный опыт, свидетельствующий об эффективности специальных телефонных линий для астматиков (18, 109 ). Кроме того, этот способ коммуникации может дополнять личное общение с пациентом ( 186).

Получение знаний посредством чтения специальной литературы - одна из распространенных форм обучения. Показано, что ограничение лишь чтением литературы, существенно уступает в эффективности комбинированным методам, предполагающим личное общение пациента и медработника (33).

Анализ обучающей литературы для больных с астмой показал ее разнообразие: периодические газеты и журналы, брошюры, буклеты, книги (1, 2, 11, 38, 50, 58, 69, 77-80, 89, 92-98, 104, 107, 130, 139, 144, 147, 148, 170, 176, 177, 181, 183, 184, 190-193, 195-203, 205, 206). Издания отличаются как по объему информации, так и по доступности изложения для пациентов. Обзор литературы показал, что в России отсутствуют обучающие издания, рассчитанные на восприятие информации детьми младшего возраста.

Таким образом, образовательные программы могут включать в себя различные формы обучения, отличающиеся по доступности и эффективности. Реализация информационной терапии возможна путем индивидуального или группового метода. Занятия с больными могут проводится как на амбулаторном приеме (48), так и в стационаре (25, 29, 30, 31, 47, 68), в специализированных центрах (15, 34, 54, 62), в школах , летних лагерях отдыха (112) и на дому у больного (111).

Индивидуальный метод обучения является одним из самых продуктивных, но одновременно и наиболее трудоемких (42). Ряд авторов считают этот метод основополагающим и наиболее эффективным (40, 42, 45, 70, 71, 72).Он предполагает получение знаний и навыков путем многих консультаций или визитов пациента к медицинскому работнику.

Программа индивидуального обучения, основы которой изложены в Глобальной Стратегии по ведению больных с бронхиальной астмой (162), ставит своей целью обеспечение больного и его семьи необходимой информацией для сохранения удовлетворительного самочувствия и осознанного отношения к плану лечения, разработанного врачом. Ключевыми моментами индивидуального обучения с использованием ступенчатого подхода являются развитие партнерства, длительный обмен информацией, обсуждение полученных результатов с больным. (61, 162, 163). Ведущая роль в данной программе отводится первой консультации, во время которой рекомендуется дать информацию о диагнозе и простые сведения о существующих видах лечения, рациональности специфической иммунотерапии, если таковая показана. Уже при первой встрече должны быть продемонстрированы различные виды ингаляторов, чтобы больной мог принять участие в выборе приспособления, которое наиболее ему подходит. Программа предусматривает советы по вторичным профилактическим мероприятиям в ходе первой беседы. Следует дать возможность пациенту высказать свои опасения по поводу астмы и ее лечения и обсудить их. На основании этого врач и больной должны прийти к согласию по поводу целей лечения. Уже при первом визите проводится обучение пациентов правильной технике пикфлоуметрии и ведению дневников. В завершение первой консультации рекомендуется предоставить больному письменную информацию об астме и ее лечении для закрепления полученной вербальной информации. При последующих консультациях рекомендовано разработать совместно с пациентом (или родителями) план самоведения. Текущие консультации при индивидуальном обучении больного должны включать проверку техники ингаляционной терапии, а также следование медикаментозному плану и выполнение рекомендаций по вторичной профилактике. Кроме того регулярно проверяются записи симптомов и показателей пикфлоуметрии в дневнике больного (162, 163). Существует вариант индивидуального обучения при БА у детей, основанный на рекомендациях вышеизложенной программы (61). Учитывая, что продолжительность первой консультации согласно этого варианта образовательной программы, превышает 1.5-2 часа, возможность ее реализации в условиях амбулаторного приема в России представляется сомнительной. Предполагается, что уже при первой беседе пациент обладает определенными знаниями, что позволяет ему усвоить такой обширный запас знаний и навыков.

Оригинальная обучающая программа, основанная на индивидуальном образовании больных, разработана в Санкт-Петербурге и осуществляется в рамках «Астма-школы» более 10 лет (70, 71, 72). Основное место на индивидуальных занятиях отводится обучению больных самоконтролю и умению вести себя во время приступа. В течение первичного этапа обучения, длящегося 1,5 -3 месяца, больному предлагается вести дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает дозу принимаемых препаратов и основные параметры самочувствия. В качестве критерия адекватности проводимого лечения взята минимальная суточная потребность в бронхолитических препаратах. Корректируя на первом этапе лечение, врач контролирует знания больного, его умение определять эффективность применяемых препаратов. После того, как врач убеждается, что у больного сформировано сознательное отношение к своему заболеванию, пациенту разрешается самостоятельно изменять лечение в рамках рекомендаций врача. Данная образовательная программа предполагает наряду с индивидуальным обучением ежемесячное проведение групповых занятий («круглый стол»). Обсуждаются следующие темы: «Анатомия и физиология легких», «Бронхиальная астма, ее основные формы», «Медикаментозное лечение астмы», «Глюкокортикоидная терапия», «Приступы бронхиальной астмы и астматический статус», «Перемена образа жизни больного бронхиальной астмой»(71). Высокая эффективность созданной программы выразилась в снижении числа госпитализаций и поступлений в реанимационное отделение, уменьшении суточной потребности в бронхолитической терапии, изменении структуры лечения кортикостероидами. Однако, эта программа реализуется в течение продолжительного времени - обучение больного длится около года. Она требует частых и длительных по времени визитов пациента к врачу. Трудоемкость и длительность программы существенно ограничивают ее широкое применение (12).

Есть сведения об эффективности программ, реализуемых индивидуальным методом, и направленных на уменьшение числа госпитализаций (Mayo et al, 1990). 107 пациентов прошли индивидуальное обучение. Первые два визита, длительностью не менее часа, посвящены обучению использования пикфлоуметра и ингалятора, объяснению важности профилактического лечения, распознаванию ранних признаков обострения. Далее больной мог звонить врачу или приходить к нему на прием в любое удобное для пациента время. Через год после обучения произошло трехкратное снижение числа госпитализаций. Эффективность данной программы объяснима как интенсивностью образования, так и тем, что обучение больных было проведено их лечащим врачом (158).

В основе ряда образовательных программ для детей также лежит индивидуальный метод обучения (122, 136).

Наиболее популярным и распространенным методом образования пациентов с бронхиальной астмой является групповое обучение, которое чаще всего реализуется в условиях астма-школ. В России для занятий со взрослыми пациентами наиболее распространенной методикой является образовательная программа, разработанная в Москве в клинике госпитальной терапии педиатрического факультета РГМУ под руководством академика А.Г. Чучалина (7, 8, 9, 10, 11, 12, 17, 18, 19, 20, 59, 108, 109). Для обучения больных была выбрана форма в виде астма-школы. Индивидуальные занятия, как правило, не практиковались. Занятия проводились в группах больных по 10-15 человек 2 раза в неделю в вечернее время. Каждый цикл обучения длился 1,5 месяца и состоял из 13 занятий.

Эффективность предложенной обучающей программы оценивалась по следующим параметрам: количество госпитализаций, вызовов скорой помощи, показатели ФВД, количество обострений заболевания, применение приборов индивидуального пользования, изменение лекарственной терапии до и после обучения. Кроме того, определялись уровень знаний и правильность техники использования ингаляторов. Обучение больных по данной методике позволило снизить общее число госпитализаций в 2,3 раза; число вызовов скорой помощи в 2 раза; число обострений заболевания в 2,3 раза. В тоже время обучение достоверно не повлияло на показатели ФВД. Однако, изучение динамики ПСВ путем длительного мониторирования, свидетельствовало о стабилизации этого показателя после обучения. Кроме того, образовательная программа способствовала переходу больных на прием более современных и эффективных лекарственных средств. Изменилось отношение больных к приборам самоконтроля и самоведения. Так, 33,3% больных стали использовать пикфлоуметры; 40% -спейсеры; 27,7% - УЗ-ингаляторы.

Предложен вариант группового обучения для детей с бронхиальной астмой и их родителей (61). Эта программа рассчитана на работу с группой из 8 - 10 человек. Часть занятий проводится только с родителями. Несколько занятий проводятся двумя медицинскими работниками одновременно: в группе для родителей, и в группе для детей. Программа предполагает проведение 8 занятий.

Есть данные об эффективности проведения информационной терапии в «малых» группах (106, 180, 189). Так, специалисты из Дюссельдорфа разработали обучающую программу, рассчитанную на группу из 4-6 больных (160). Занятия проводились в течении 5 дней по 4-5 часов ежедневно специально обученной медицинской сестрой. Всего по этой программе прошло обучение более 700 пациентов. Программа включала базисную информацию об астме, правилах противоаллергического режима, лекарственных средствах, методах самоконтроля. Результатом программы стало уменьшение частоты приступов на 50% и дней нетрудоспособности на 27%, снижение числа госпитализаций на 53% (160).

Особый интерес представляют данные о достаточно высокой эффективности максимально упрощенных и укороченных по времени программ интенсивного обучения, основанных на групповом методе (102, 186, 189). Не всегда длительность обучения и объем информации определяют конечный результат информационной терапии. Так, программа, разработанная Yoon et al. (1993), рассчитана на обучение в группе из 5-8 больных (189). Она состояла из одного занятия, продолжительностью 2,5 - 3 часа. Структура занятия была следующей: 40-минутная лекция, в ходе которой было рассказано что такое астма и чем обусловлен приступ; 20-минутный фильм о действии и побочных эффектах противоастматических препаратов, правилах использования ингаляторов и спейсоров; индивидуальный тренинг по использованию пикфлоуметра, ингалятора, ведению дневника; 14-минутный фильм о наиболее трудных для понимания больного вопросах. Заключительная часть занятия посвящалась плану самоведения с учетом показателей пикфлоуметрии. Несмотря на минимальное время, затраченное на обучение пациентов, эффективность программы была высокой. Так, после обучения количество госпитализации снизилось в 7 раз. Одного занятия оказалось достаточным для того, чтобы больные имели лучшую технику использования ингаляторов, чем пациенты в контрольной группе (189).

Высокую эффективность обучающей программы, состоящей всего из трех занятий, показали Bolton et al. (1991). 241 пациент прошли обучение в группе в условиях стационара (102). Особое внимание было уделено восприятию лекарств и ожидаемому эффекту от их применения, методам контроля и профилактики приступов астмы. Через 12 месяцев у больных исследуемой группы достоверно снизилось число поступлений в отделение интенсивной терапии (16 поступлений на 100 больных, по сравнению с 39 на 100 пациентов контрольной группы). Вариант интенсивного обучения был предложен Windsor et al (1990): 30-минутная индивидуальная беседа, 60—минутное занятие в группе поддержки и 2 коротких телефонных разговора оказались достаточными, чтобы повысить восприятие лечения и улучшить практические навыки пациентов на протяжении12 месяцев (186).

Таким образом, ряд исследований продемонстрировал высокую эффективность максимально упрощенных программ интенсивного обучения. Данных о подобных программах, адаптированных к условиям здравоохранения России, нам не встретилось.

Обзор литературы выявил ряд общих проблем, которые возникают при проведении информационной терапии в виде групповых занятий. Так, многие программы изначально предполагают участие большого количества больных (12, 14, 102, 138, 148, 189), что связано с тем, что многие пациенты выбывают из процесса обучения в связи с нежеланием в нем участвовать. В различных исследованиях процент прошедших полный курс обучения составляет от 31 до 66 (14, 102, 138 ). Исследование Hargreave et al (1990) показало, что больные молодого возраста менее охотно участвуют в обучении (148). В работе Yoon et al (1993) для обучения в обучающей программе были приглашены 163 пациента (189). Первоначально согласились участвовать в обучении 120 больных, а завершили курс лишь 51человек. Был проведен анализ групп больных, отказавшихся от обучения и прошедших образовательную программу в полном объеме. Не было выявлено различий ни в возрасте, ни в тяжести заболевания, ни в знаниях о заболевании и навыках самоконтроля. Был сделан вывод, что недостаточное влияние обучающих программ на тяжесть заболевания и смертность, может быть связано с малым числом участников, прошедших полный курс обучения. Очевидно, что необходимо создавать новые программы, вызывающие повышенный интерес больных и содержащие информацию более адаптированную для восприятия пациентов (12).

Неоднозначные мнения существуют в литературе и по поводу того, кто должен проводить обучение. Во многих странах обучением пациентов с бронхиальной астмой занимаются медсестры (102, 112, 113, 179, 185). Некоторые работы продемонстрировали, что эффективность обучения выше, если его проводит врач. Так, Thapar (1994) показал, что из 100 больных, прошедших обучающую программу, только 25% пациентов адекватно восприняли информацию от медсестры, в сравнении с 44%, обученных врачом (180).

Ряд исследований был посвящен сравнению эффективности группового и индивидуального методов информационной терапии. Некоторые преимущества группового обучения перед индивидуальным продемонстрировали исследования, проведенные в Калифорнии (185). Авторами была разработана образовательная программа, в которой основной акцент был сделан на важности лекарственной терапии и контроле за факторами окружающей среды. Программа применялась как при индивидуальном, так и при групповом методе ( группа из 4-6 человек) обучения и была рассчитана на 4-5 занятий с недельным интервалом между ними. Занятия проводились медсестрой и дополнялись книгой для пациентов и возможностью для больных в любое время получить ответы на интересующие их вопросы по телефону. Длительность одного занятия составляла 45-60 минут в случае индивидуального, и 90 минут в случае группового обучения. Всего в исследовании приняли участие 323 больных с тяжелой и средне-тяжелой бронхиальной астмой. Через 12 месяцев после проведения обучающей программы в исследуемых группах достоверно снизилось количество пропущенных из-за бронхиальной астмы рабочих дней, увеличилась физическая активность, улучшилась техника использования ингаляторов. Кроме того лечащие врачи объективно отмечали улучшение самочувствия пациентов, прошедших обучение. При сравнении результатов пациентов, обученных в группе и индивидуально, по всем показателям кроме дней нетрудоспособности, лидировали больные, прошедшие групповое обучение (185).

Преимущества обучения в «малых» группах были также продемонстрированы в работах Thapar (1994). Автором исследовался уровень знаний пациентов до и после обучения. По разработанной образовательной программе индивидуально и в группе были обучены по 34 пациента. В обеих группах уровень знаний был сопоставим после участия в образовательной программе и значительно вырос по сравнению с исходным. Но на образование в «малой» группе на одного пациента было затрачено 4,5 часа, а при индивидуальном обучении - 14,25 часа. Автор сделал вывод, что групповое обучение более экономично по времени и не менее эффективно, чем индивидуальное (180).

В то же время, другие исследователи в своих работах подтвердили, что индивидуальный метод является более эффективным (42, 70-72, 122, 136, 138). Таким образом, не существует единого мнения по поводу эффективности различных форм и методов обучения. Образовательные программы, по мнению А.С. Белевского, должны сочетать различные формы и методы обучения: лекции, семинары, видеофильмы, и т.п. (85). Путь к повышению эффективности обучения пациентов - персональный подход на фоне разнообразия образовательных мероприятий (160, 179).
Особенности образовательных программ при бронхиальной астме у детей.
Большинство разработанных обучающих программ при бронхиальной астме у детей, которые встретились нам при обзоре литературы, рассчитаны на родителей или пациентов-подростков (14, 56, 64, 66, 67, 74, 87, 128). Кроме того, в зарубежной литературе есть отдельные сведения о программах, адаптированных для детей младшего возраста (103, 112, 128, 136). Ряд исследований свидетельствует о существенно большей трудоемкости реализации программ для детей, по сравнению с обучением взрослых (112, 128).

Учет особенностей психического развития в различных возрастных группах существенно повышает эффективность обучающих программ, ориентированных на детей (61, 143). Представляет интерес возрастная классификация Howell J.H. et al. (1992) в зависимости от предполагаемого уровня кооперации в лечении и возможной самопомощи (61, 143). Показано, что дети до 5 лет способны лишь к пассивному воспроизведению ряда просьб взрослых ( прием таблеток, ингаляция через спейсор с помощью родителя и т.п.). Дети 5-7 лет способны освоить большинство необходимых навыков (пикфлоу-метрия, применение различных видов ингаляторов и т.п.), но под контролем и при напоминании взрослых членов семьи. С 8 лет у ребенка начинает формироваться возможность самостоятельного принятия решения: он просит необходимый препарат в установленное время, самостоятельно измеряет пикфлоуметрический показатель и отмечает его в дневнике, может правильно оценить беспокоящие его симптомы. Дети 8-10 лет уже способны к пониманию целесообразности назначения лекарственных средств, ориентируются в их названиях, целях их применения, побочных эффектах, противопоказаниях. С 11-12 лет ребенок может правильно оценивать свое состояние до и после приема лекарственных средств и активно участвует в подборе медикаментозной терапии под контролем взрослого. Дети этой возрастной группы способны самостоятельно и регулярно использовать пикфлоуметр и вести дневник самонаблюдения. Отработка самостоятельных навыков и планирование лечения возможны с 13-14 лет. Подростки способны не только демонстрировать хорошее знание препаратов, но и могут планировать свое лечение без участия взрослых членов семьи, без напоминания самостоятельно контролируют наличие необходимого препарата за неделю вперед. Они ведут и хранят дневники самоконтроля без участия взрослых членов семьи (61, 143).

Учет особенностей восприятия детей младшего возраста отражен в ряде программ обучения, включающих игровые элементы (16, 60, 73, 82, 112, 128, 136). Есть сведения о программах, разработанных специально для подростков (16, 56, 66, 67).

Кроме учета предполагаемого уровня кооперации в лечении, зависящего от возраста ребенка, крайне важно учитывать особенности психологического статуса детей с БА. Показано, что учет психоэмоциональных особенностей пациентов при проведении образовательных программ и коррекция этих нарушений могут существенно повысить как результаты обучения, так и качество жизни пациентов (36, 47, 56). Показано, что бронхиальная астма, как любое длительное хроническое заболевание, существенно влияет на психо-эмоциональный статус детей. Наиболее распространенными вариантами нервно-психических расстройств у детей являются усугубление преморбидных личностных свойств, депрессии в приступном периоде, астенизация в период ремиссии и социальная дезадаптация (37, 56). Среди личностных особенностей детей с БА доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. Некоторые программы параллельно с обучением пациентов предусматривают обязательную психологическую коррекцию (32, 49, 63) . Кроме того, показано, что обучение пациентов существенно улучшает психоэмоциональный статус ребенка, повышает уровень самооценки больных, снижает депрессивные тенденции (3, 13, 21, 24, 27, 32, 76). Психологическая реабилитация должна предшествовать физической (56).

Заслуживают внимания зарубежные программы для детей различных возрастных групп (111, 112, 121, 179). В исследовании Capen (112) была оценена эффективность обучающей программы для детей 7-11 лет. Обучение проводилось в условиях детского лагеря бригадой специалистов: медицинские сестры, фармацевты, социальные работники. Были использованы различные методические приемы, такие как кукольные представления, игры, изготовление поделок, пение. Неформальные методы оценки показали существенное повышение уровня знаний у детей. Но реализация такой программы очень трудоемка, требует специальных условий, участия различных специалистов и существенных финансовых затрат.

Есть сведения о программах, созданных для обучения детей 6-12 лет в условиях стационара (179). Медицинскими сестрами было проведено обучение 40 детей, которое включало несколько групповых занятий, просмотр видеокассеты и чтение брошюры. Кроме того медицинские сестры непосредственно участвовали в лечении детей, что персонализировало обучение. При телефонном опросе через 15 месяцев после образовательной программы родители детей отметили факт снижения госпитализаций.

Эффективность 10-часовой программы для детей 8-13 лет была продемонстрирована в исследовании Colland (1993). Обучение состояло из лекций, игр и изучения программы самоуправления. В результате обучения у 195 детей существенно улучшились как медицинские, так и психологические параметры (121).

В оригинальной работе Butz et al (1994) была показана эффективность обучения школьников с бронхиальной астмой работниками здравохранения, проводимого в условиях семьи. В процессе обучения изменился спектр используемых препаратов в пользу наиболее эффективных, уменьшилось число обострений и принимаемых бронхорасширяющих средств (111).

В литературе нам не встретилось данных о существовании универсальных обучающих программ для детей, имеющих несколько вариантов реализации, о сравнении эффективности программ, ориентированных на родителей и программ для детей.
Овладение практическими навыками и навыками самоконтроля, как обязательная часть образовательных программ.

Неотъемлемой частью образования больных является обучение навыкам самоконтроля. В исследовании Barrueco (1993) было показано, что работа врача и пациента по разработке и реализации индивидуальных планов является эффективным видом образования (100). С этой целью врач совместно с больным составляет план самоконтроля, который должен включать ежедневную дозу профилактической терапии; название и дозу бронхолитика, применяемого для облегчения симптомов; инструкцию по распознаванию признаков ухудшения состояния, включая симптомы или, если возможно, показатели пикфлоуметрии; инструкцию, как лечить обострение астмы, включая информацию, как и когда прибегать к медицинской помощи. Более детализированные планы могут базироваться только на симптомах, однако предпочтительно добавлять к ним объективные данные пикфлоуметрии (86, 88, 153). В ряде исследований показано, что от 20 до 60 % больных не могут надежно определить изменения в функции легких - поэтому они не могут соотнести свои субъективные ощущения с показателями пикфлоуметрии (153, 173). Если пикфлоуметрия недоступна или неприемлема, то план может основываться только на симптомах (113). К разработке плана нельзя приступать до тех пор, пока в течение определенного времени не будет проведено мониторирование пикфлоуметрии, на основе чего определяется индивидуальный лучший показатель (86, 88, 155). Разработанный совместно с больным план должен содержать реальные эффективные советы. Более детализированные планы включают в себя:

-указание симптомов и данных пикфлоуметрии, при которых больной или родители усиливают профилактическую терапию.

-те же показатели, при которых необходимо начать терапию таблетированными кортикостероидами.

-те же показатели, при которых необходима неотложная медицинская помощь

-идентификацию триггеров, которых необходимо избегать.

Доказана высокая эффективность применения планов самоконтроля, основанных на системе цветовых зон (61, 56, 99, 162, 163). Три цвета - зеленый, желтый и красный, обозначают соответственно хорошее самочувствие, начинающееся обострение и тяжелое обострение заболевания. Каждой зоне соответствуют как определенные симптомы заболевания, так и показатели пикфлоуметрии. Кроме того, план содержит алгоритм приема лекарственных средств, соответственно каждой зоне. Оптимальным является одновременное обучение и подбор дозы лекарственного препарата (46).

Такие планы рекомендуют писать индивидуально, заполнять специальные формы или использовать разноцветные линии на пикфлоуметре (56, 163, 165).

Рядом исследований продемонстрировано, что обеспечение больных детализированным письменным планом самоведения улучшает контроль над заболеванием и восприятие лечения ( 101, 119, 124, 162, 169, 182, 185). В анализируемой литературе не встретилось сведений о существовании планов самоведения, адаптированных для детей. Международными документами рекомендована дальнейшая проверка эффективности планов самоведения (162, 163).

Особую роль в различных образовательных программах занимает обучение практическим навыкам. Освоение техники пикфлоуметрии, использование различных видов ингаляторов, ведение дневников самонаблюдения являются обязательной составляющей любой образовательной программы. Показано, что несмотря на кажущуюся простоту в использовании дозированных ингаляторов, не все больные, особенно дети и лица пожилого возраста, способны правильно выполнять технику ингаляций (4, 17, 19, 81). Считается, что около 30% взрослых пациентов и 70-80 % детей имеют трудности при использовании дозированного аэрозоля (56, 61, 81, 145, 146). Отсутствие у пациента правильной техники ингаляции - один из прогностически неблагоприятных факторов течения бронхиальной астмы (53). В работе Л.С. Булкиной (1995) было показано, что до обучения только 35% больных правильно пользовались ингалятором с дозированным аэрозолем, причем правильность техники не зависела от стажа заболевания. Спустя 12 месяцев после астма-школы 82% больных продемонстрировали правильную технику использования дозированного аэрозоля (17, 19). Более того, большинство детей испытывают трудности и с использованием спейсоров (81, 145). Выбор подходящего приспособления для ингаляцинной доставки препарата и освоение техники его использования улучшает «комплайнс» в терапии астмы (146). В обнаруженных источниках информации (17-19, 141, 145) технику ингаляции оценивают как «правильную» или «неправильную». В литературе не встретилось описание простых методов для качественной и количественной оценки техники ингаляции дозированных аэрозолей, применимых в рутинной практике педиатров и аллергологов.
Задачи и критерии оценки эффективности образовательных программ.

Обобщение мирового опыта в разработке и внедрении образовательных программ демонстрирует определенную «эволюцию» задач, которые решало обучение пациентов. В программах, созданных в 80-х годах, основной акцент был сделан на создании партнерских отношений между врачом, пациентом и его семьей, получении навыков для контроля над заболеванием в домашних условиях. Результатами этих программ явилось урежение приступов, уменьшение посещений врача, повышение физической и социальной активности больных (103). Программы первого поколения не были рассчитаны на интенсивное обучение. Опыт внедрения образовательных программ показал, что рутинное обучение больных, не приводит к улучшению результатов лечения (12). В ряде работ было продемонстрировано, что информационная терапия более эффективна, когда она дает определенные инструкции по самоведению, чем общие знания о заболевании (117). Потребность долгосрочно оценивать навыки самоуправлени привели к созданию программ второго поколения. Эти программы направлены на улучшение параметров качества жизни пациентов, самоконтроль и самоведение (99, 103, 132, 172, 182). Они ориентированы на самооценку пациента и стратегию принятия решения. Большинство российских образовательных программ, описание которых встретилось при обзоре литературы, согласно задачам, на решение которых они направлены, можно отнести к программам первого поколения.

Несмотря на разнообразие форм и методов обучения, различие в методических подходах, большинство авторов подчеркивают необходимость длительного, постоянного обучения пациентов с целью проверки, пополнения и обновления знаний и навыков, которое должно вестись на протяжении всего заболевания. Национальная Программа

« Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» ориентирует на ступенчатый подход к образованию родителей и детей, выделяя базисный, развивающий и совершенствующий этапы (56).

Особое место в образовательных программах отводится такой задаче, как создание партнерских отношений между пациентом, членами его семьи и врачом (154). Показано, что партнерство - обязательная составляющая продуктивного обучения (156). Создание атмосферы взаимопонимания и доверия напрямую связано с необходимостью персонализации образования больных, причем при всех вариантах обучения (160, 179). Наибольший эффект демонстрируют именно те программы, где один и тот же врач (или медсестра) и курирует, и обучает больного (12, 163).

Так как информационная терапия может быть направлена на достижение разнообразных конкретных целей, то и критерии оценки ее эффективности также многоплановы. Так, при оценке программ первого поколения, направленных на повышение знаний пациентов, проводилось анкетирование больных с целью выявления уровня информированности ( 12, 17, 19, 38, 41, 166). В качестве критериев оценки программ, направленных на повышение уровня самоконтроля, используют количество госпитализаций и вызовов скорой помощи и т.п.

С точки зрения выбора наиболее оптимальных критериев эффективности информационной терапии, большой интерес представляет исследование Maler (1995). В своей работе он доказал, что основным параметром в оценке состояния больного с БА является его «well-being» - благополучие (48). Автор изучал корреляцию между ОФВ1 и физической активностью пациентов, его деятельностью, хобби, диапазоном привычных нагрузок. Эта корреляция оказалась очень слабой, однако степень «субъективной одышки» коррелировала с физической активностью намного теснее. Поэтому исследования функции внешнего дыхания абсолютно не достаточно. Автор сделал вывод, что оценка самочувствия больного и его способности к физическим нагрузкам более информативна. Только получение документированной информации о благополучии пациентов в дополнении такого грубого, по мнению Maler, метода, как спирография, может быть критерием оценки состояния больного (48). Поэтому одним из наиболее радикальных критериев оценки эффективности различных методов ведения больных с БА, включая и информационную терапию, является качество жизни (КЖ).

ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества с возможностями данного индивидуума. (162, 163). КЖ - объективный показатель субъективных оценок, охватывающий широкий круг критериев. Уровень КЖ зависит от состояния здоровья, психологического статуса, уровня независимости, общественного положения, факторов окружающей среды и личных представлений человека. Ограничения в эмоциональной и социальных сферах, связанные с заболеванием, могут оказаться важнее самих симптомов болезни (56, 114,116, 133).

КЖ стало предметом многих научных исследований (44, 56, 62, 63, 114, 116, 133, 134). Основными методами определения КЖ являются опросники (44, 114, 116). Единых критериев оценки, как и стандартных норм, не существует и каждый опросник имеет свои критерии и шкалы оценки. Опросники, применяемые в педиатрической практике (44, 114, 116, 133, 134), разработаны с учетом психо-эмоциональной сферы детей разного возраста.

В ряде исследований российских ученых, касающихся обучения пациентов с БА, есть ссылки на критерий КЖ (3,13,28,29), но под ними подразумевается оценка таких характеристик, как изменение числа обострений, госпитализаций и т.п. В то же время, Российская Национальная Программа (56), ориентирует на недопустимость отношения к КЖ, как к обывательскому понятию. При анализе литературы нам не встретилось сообщений о применении опросников КЖ для оценки эффективности образовательных программ в педиатрии.

Отчет группы экспертов ERP-2 (1997) также ориентирует на комплексную оценку пациентов с БА (164). Рекомендуется оценивать шесть сфер здоровья пациентов, соответствующих целям противоастматической терапии: симптомы и признаки, функция легких, качество жизни, анамнез обострений, фармакотерапию, общение больного с врачом и удовлетворение пациента от лечения.

Завершая рассмотрение литературных сведений об образовательных программах для пациентов с БА, можно констатировать, что в последние годы этот аспект ведения больных приобрел особую актуальность. Имеется много сведений о многообразных программах обучения, их формах и методах реализации. Анализ литературы показал что существует проблема несоответствия между потребностью в образовании больных с БА и наличием доступных вариантов обучения. Разнообразие моделей, методов и дидактических подходов в различных локальных программах необходимо объединять для разработки общих методик (178). Лиратурные данные свидетельствуют о том, что наиболее комплексным и достоверным критерием оценки является функциональный статус больного и качество его жизни.


  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой iconОбразовательные программы начальной школы (первая ступень обучения):...
Мин образ. И науки рд дагестанский научно-исследовательский институт педагогики им. А. А. Тахо-Годи

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой iconОбразовательные программы начальной школы (первая ступень обучения):...
Мин образ. И науки рд дагестанский научно-исследовательский институт педагогики им. А. А. Тахо-Годи

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой icon1. Личная информация
Узкая специализация: Малоинвазивная хирургия (артроскопия крупных суставов), лечение и реабилитация пациентов со спортивной травмой....

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой iconПроведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших...
Государственная (итоговая) аттестация (гиа) проводится для выпускников образовательных учреждений, освоивших образовательные программы...

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой iconОтчет о результатах самообследования государственное бюджетное образовательное...
Училище является государственным образовательным учреждением начального профессионального образования, реализующим образовательные...

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой iconО порядке проведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся,...
Настоящее Положение (далее Положение) устанавливает формы, участников, сроки и порядок проведения государственной (итоговой) аттестации...

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой iconОбщеобразовательные предметы
Перечень учебных изданий для образовательных учреждений, реализующих образовательные программы среднего профессионального образования...

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой iconОсновные образовательные программы реализуемые оу. Начальная школа...
Дополнительные (учебные предметы, факультативные, элективные курсы, предметные кружки)

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой iconПроведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших...
Гвэ – государственный выпускной экзамен (для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья или для обучающихся детей – инвалидов...

Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой iconМетодические рекомендации для обучающихся, освоивших образовательные...
Инструкция для выпускников при выполнении практической части экзамена по информатике и икт 17

Литература


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
literature-edu.ru
Поиск на сайте

Главная страница  Литература  Доклады  Рефераты  Курсовая работа  Лекции