Сосудистые осложнения при чрезкожных коронарных вмешательствах и клинические результаты применения различных устройств обеспечивающих гемостаз
|
Скачать 258.49 Kb.
|
|
Сосудистые осложнения при чрезкожных коронарных вмешательствах и клинические результаты применения различных устройств обеспечивающих гемостаз С.П. Семитко, И.М. Губенко, А.И. Аналеев, А.В. Азаров, В.В. Майсков, Н.А. Карпун, Д.Г. Иоселиани Городская Клиническая Больница №81 Кафедра рентген-эндоваскулярных методов диагностики и лечения ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ России Прогресс в развитии малоинвазивных методов диагностики и лечения за последние 35 лет впечатляет! Реальностью сегодняшнего дня является внедрение рентген-эндоваскулярной хирургии, сделавшей скачок от диагностики к решению самых сложных клинических задач, во все отрасли прикладного медицинского знания. Наиболее наглядно это демонстрирует современнаякардиоангиология. Транссосудистым малоинвазивным доступом сегодня устраняются гемодинамически значимые сужения и окклюзии артерий всех сосудистых бассейнов, эндоваскулярной реконструкции с успехом подвергаются аневризмы артерий, включая аневризмы аорты и интракраниальных артерий, выполняются эмболизации опухолей и патологических сосудистых образований различной локализации.Методами рентген-эндоваскулярнойкардиоангиологиикорригируется широкий спектр врожденной и приобретенной структурной патологии сердца – септальные дефекты и пороки клапанов. Лицо современной ренген-эндоваскулярной хирургии (РЭВХ) представляет широкое междисциплинарное сообщество специалистов различных медицинских направлений. Основным вектором развития РЭВХ является минимизация доступа, что уменьшает риск осложнений и сроки пребывания пациента на больничной койке. Так частота развития серьезных осложнений при выполнении чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) за последние 20 лет снизилась более чем в 5 раз - с 6,7% до 1,0% [1-5], при значительном расширении спектра и сложности процедур. Несмотря на низкий процент осложнений, предпринимаются значительные усилия, направленные на дальнейшее совершенствование технической оснащенности, навыков исполнения и на поиск оптимальных схем лекарственного сопровождения ЧКВ. Рутиной для многих зарубежных и отечественных клиник стало использование инструмента малого диаметра (5-6Fr: 1,6-1,9 мм) и трансрадиального доступа, что сделало возможным выполнение ряда кардиоваскулярных вмешательств даже в условиях дневного стационара. Кратко остановимся на факторах риска и на характеристике осложнений при ЧКВ. Как уже было сказано выше, в современной клинике, профессионально работающей в области РЭВХ, процент серьезных осложнений при выполнении ЧКВ не должен превышать 1%! «Серьезным» или т.н. «большим» осложнением является осложнение, повлекшее смерть или угрозу смерти больного, потребовавшее дополнительного хирургического вмешательства или гемотрансфузии. В категории высокого риска осложнений прочно утвердились больные старшего и престарелого возраста, которые, аккумулируют в себе всю сложность полиморбидной патологии: 2,7 серьезных хронических заболеваний на каждого пациента старше 70 лет. Так, например риск геморрагических осложнений в группе пациентов старшего и престарелого возраста достигает 9% [6]! Серьезно ухудшают статистику осложненийсахарный диабет, почечная недостаточность, наличие периферического атеросклероза, женский пол, острые формы ишемической болезни сердца, хроническая и острая недостаточность кровообращения[7,8]. Таблица №1 Осложнения лечебных эндоваскулярных процедур
*- разброс данных связан с крайней неоднородностью больных и наличием больных с ОИМна фоне агрессивной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии В общей структуре осложнений (см. таблицу №1) [9-11]осложнения в области доступа прочнозанимают первое место! Доля всех осложнений различной степени тяжести в области доступа достигает 1,5-9%, что конечно не может не волновать и является серьезной проблемой для инвазивной кардиоангиологии. Именно сосудистые осложнения способны ухудшать прогноз пациента. По данным метаанализа четырех исследований, включивших в себя около 5,5 тысяч пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших ЧКВ, годовая летальность в общей группе составила 3,6%. При этом одним из наиболее значимых факторов, ухудшающих прогноз и выживаемость больных, было геморрагическое осложнение (вне зависимости от тяжести последнего по шкале TIMI). Так годовая летальность у больных перенесших кровотечение составила 14.4% против 3.3% среди неосложненных пациентов [12]. Нельзя недооценивать опасность даже небольшого кровотечения. Потеря крови опасна не только нестабильностью гемодинамики и снижением транспортной функции крови. Кровопотеря приводит к активации каскада системы свертывания крови, часто требует изменения режима двойной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, что в конечном итоге - ассоциировано с ростом ишемических фатальных событий. Наиболее частыми осложнениями являются гематомы, ложные аневризмы. Далее по частоте следуют забрюшинные гематомы, артериовенозные фистулы, тромбозы и инфекционные локальные осложнения. Факторами риска для т.н. сосудистых осложнений в области доступа являются: использование высоких доз гепарина, предшествующая тромболитическая терапия, использование современных дезагрегантов и антикоагулянтов, повторное вмешательство, атеросклероз периферических артерий, почтенный возраст, женский пол, ожирение, длительное вынужденное пребывание интродьюссера в артерии после процедуры (более 15 часов), инраортальная баллонная контрапульсация, использование инструмента размером 7 и более Fr, осложненные длительные процедуры. [13-15].Помимо указанных выше общих факторов, очень много зависит от опыта и тщательности выполнения оператором пункции артерии и последующего гемостаза: пункция вне области общей бедренной артерии (в область бифуркации, в просвет поверхностной или глубокой бедренной артерии), пункция «через вену» примедиализации доступа, пункция под тупым углом (более 45 гр) и пр.. Анализ 200 пункций д-ром BernerdoN. (доклад на CRT в2010 г.) показал, что в 55% случаев пункция выполнена вне правильных анатомических ориентиров!По данным SetoA. и соавт. (доклад на ТСТ в 2009 г.) технически правильное выполнение пункции способно снизить количество гематом в области доступа с 2,2% до 0,6% (р=0,034). Забрюшинная гематома – довольно редкое, но грозное осложнение, которое достоверно увеличивает смертность как после диагностической катетеризации, так и после ЧКВ. Причиной данного осложнения чаще всего являются анатомические особенности и технические погрешности в выполнении пункции артерии. Чаще всего это «высокая» (выше пупартовой связки) пункция, выполненная в классической манере, описанной Сельдингером, когда пунктируется обе стенки артерии. Именно «высокая» пункция задней стенки является чаще всего причиной развития забрюшиннного кровотечения, которое сложно устранить или упредить как мануальной компрессией, так и всеми существующими устройствами облегчающими или обеспечивающими гемостаз. Профессионализм персонала напрямую зависит от лечебной активности клиники. Согласно рекомендациям 2005 года Американской Ассоциации Сердца (ACC/AHA/SCAIguidelinesforPCI, 2005) профессиональной может считаться клиника, в которой ежегодно выполняется не менее 400 эндоваскулярных процедур, а оператор, который выполняет не менее 75 ЧКВ в год[16,17]. Так частота больших осложнений в зависимости от опыта оператора варьирует от 0.5%to 1.7%. Использование антикоагулянтов и дезагрегантов, уменьшая частоту развития ишемических осложнений, противоположным образом увеличивает частоту геморрагических осложнений [18]. Наиболее грозными факторами риска являются использование больших доз нефракционированного гепарина и ингибиторов 2в3а рецепторов. Тогда как новый прямой ингибитор тромбина (ангиокс), не уступая последним в антиишемической активности, более безопасен в отношении геморрагических осложнений [19]. Поэтому борьба именно с сосудистыми осложнениями в области доступа является приоритетным направлением научно-практического поиска современной рентген-эндоваскулярной хирургии. Бедренный доступ был основным вплоть до 2005 года. В последние годы неуклонно растет доля трансрадиального доступа, которая в ряде клиник превышает 90%. Лидером и промоутером трансрадиального доступа является Япония и ряд Европейских клиник. При этом общая картина такова, что около 80% всех вмешательств все ещевыполняются традиционным трансфеморальным доступом. Именно радиальный доступ достоверно снижает частоту геморрагических осложнений (0.5% против 2.3%), облегчает сам процесс гемостаза и повышает комфортность раннего послеоперационного периода, как для пациента, так и для персонала [20,21]. Снижение частоты геморрагических осложнений опосредованноположительно отражается на снижении частоты кумулятивной летальности, инфаркта миокарда, инсульта (2.5% против 3.8%). Важно отметить, что при выполнении вмешательства опытным оператором, трансрадиальный доступ при вышеописанных плюсах не уступает трансфеморальному подходу в частоте успеха (неудача 3.7% против 4.0%; HR 0.92, 95% в интервале 0.72-1.17). Трансрадиальный доступ обеспечивает не только достоверное снижение частоты кровотечений, но развитие таких осложнений как пульсирующая гематома и артериовенозная фистула (0.2% против 0.8%). Традиционный «ручной» гемостаз после удаления устройства доступа на фоне нормальных значений АЧТВ или АСТ (activatingclothingtime) требует 15-30 мин мануального прижатия и это достаточно трудоемкий процесс. В ряде клиник используются механические т.н. компрессары Рис.1 Рис.1а (рис 1 и 1а) – устройства, напоминающие струбцину или бандаж, обеспечивающие дозированное локальное давление в области доступа с помощью винтовой насадки или надувающейся манжеты.Использование инструмента малого диаметра, способно также обеспечить уменьшение осложнений, однако при этом уменьшаются и технические возможности самого вмешательства.Второй альтернативный способ обеспечения гемостаза – это закрытие непосредственного пункционного отверстия с помощью специализированного устройства. С целью уменьшения количества возможных осложнений, времени и усилий персонала на обеспечение адекватного гемостаза, с целью уменьшения продолжительности постельного режима и времени иммобилизации, повышения комфортности процедуры для пациента создаются и активно внедряются в клиническую практику большое количество специальных устройств. Устройства для обеспечения гемостаза (УГ) – в англ. литературе – closuredevices – или закрывающие устройства призваны обеспечить быстрый безболезненный и надежный гемостаз.Все существующие сегодня на мировом медицинском рынке устройства для гемостаза условно можно разделить на т.н. пассивные и активные, т.е. на те, которые помогают добиться наступления гемостаза пассивно и те, которые непосредственно сконструированы для закрытия пункционного отверстия коллагеновой пробкой, швоммонофиламентной нитью, или металлической клипсой[22-26]. Помимо данной классификации мы хотели бы предложить более детализированный подход к характеристике существующих устройств, а именно: - компрессионные устройства гемостаза - устройства механической внешней компрессии (компрессары) по механизму гемостаза сходны с обычной мануальной компрессией, когда посредством механического давления обеспечивается наступление естественного гемостаза. - лигирующие устройства - или устройства, прошивающие хирургической нитью (одной или двумя) края пункционного отверстия (фиксация нити осуществляется посредством узла Рёдера или полипропиленовой муфты) - обтурирующие, когда пункционное отверстие тампонируется «пробкой» из биорезорбцирующегося материала (внешняя, по отношению к стенке сосуда, «пробка» может быть соединена (в т.н. сэндвич) с внутрисосудистым «якорем» или быть без него) - клиппирующие – когда роль сосудистого шва выполняет металлическая клипса Механические компрессары – уменьшают затраты усилий персонала на гемостаз и по ряду данных способны снижать частоту местных осложнений [27]. Однакоиспользование данных устройств само по себе не обеспечивает гарантированный стандартный результат и во многом зависит от тщательности наложения и постоянного контроля за процессом опытного персонала. В нашей практике сферой применения данных устройств является немногочисленные случаи осложненного или комбинированного гемостаза, например, после эндоваскулярного закрытия «большого» доступа 18-24 Frc использованием зашивающего устройства Prostar (эндопротезирование аорты). Данные о результатах использования того или иного активного устройства в зарубежной литературе весьма противоречивы, а в отечественной – просто отсутствуют. Небольшие пилотные исследования, которые проводят фирмы производители, как правило, отличаются беспрецедентно хорошими результатами, повышающими авторитет их устройств. Тогда как анализ регистров по результатам использования данных устройств в повседневной клинической практике, без учета опыта и технической оснащенности клиник, демонстрируют совсем другую картину.Метаанализ 30 исследований (более 4000 пациентов перенесших коронарную интервенцию) продемонстрировал хоть и недостоверный, но рост локальных осложнений при использовании устройств механического гемостаза [28]. По результатам еще большего метаанализа 30 исследований (включивший 37066 больных) [29], данная разница также была не в пользу специализированных устройств: где был отмечен достоверный рост частоты осложнений с коэффициентом 1.34 (95% в интервале 1.01-1.79).Если ограничить область интереса результатами использования устройств для гемостаза (УГ) у больных только после диагностических катетеризаций, то разные устройства демонстрируют различные результаты: недостоверное уменьшение количества осложнений при использовании AngioSeal (OR 0.71) и, в противоположность – к росту осложнений при использовании VasoSeal и Perclose (OR 1.85 и 1.51, соответственно).Если выделить когорту пациентов после эндоваскулярного вмешательства использование УГ достоверно не снижает числа осложнений. При этом данные единодушны в одном – все устройства обеспечивают ускорение процесса гемостаза в 20-30 раз! Краткая информация обольшинстве устройств, одобренных Ассоциацией пищевых продуктов и лекарства США (FDA,USA), представлена в таблице №2 |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 |
Хирургия идиопатического сколиоза в различных возрастных группах Клинические рекомендации предназначены травматологам-ортопедам, детским ортопедам для использования в условиях специализированного... |
 |
Республики Башкортостан Аскинскиий районный отдел образования мбоу... Определение рН среды ротовой полости после применения различных видов жевательной резинки |
|
Орхит (воспаление яичек) является довольно редким заболеванием, за... Орхит (воспаление яичек) является довольно редким заболеванием, за исключением осложнения после свинки. Многие взрослые пациенты... |
|
Михайлов В. В., Яблучанский Н. И (редакторы Н. И. Яблучанский и М.... Перечень профессий и должностей работников, обеспечивающих движение поездов, подлежащих обязательным предварительным, при поступлении... |
|
Испытания камеры и первые результаты пробных экспериментов При вводе в эксплуатацию предварительно было проверено предельное временное разрешение камеры, составившее 20пс. Далее приводятся... |
|
Проблемно-ориентированный анализ деятельности сош №1 пос. Белиджи Высоко число обучающихся с отклонениями в здоровье. Большинство школьников не имеют практических навыков применения предметных знаний... |
|
Курс «Репрезентация глаголов и существительных и структура предложения:... Курс «Репрезентация глаголов и существительных и структура предложения: нейролингвистические и клинические аспекты» |
|
Н. И. Рамза в статье рассматриваются вопросы, связанные с применением... Поднимаются вопросы, касающиеся роли преподавателя при проведении стратегического тренинга, и ставится задача создания научно-методического... |
|
Результаты конкурса умкд На основании Положения о Конкурсе умкд в агпа в апреле-мае 2012 был проведен конкурс учебно-методических комплексов, представленных... |
|
Критерий I. Высокие результаты учебных достижений обучающихся при... |