Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков
|
Скачать 4.22 Mb.
|
| 4.4. Онихофагия Данная форма поведения представляется более «взрослой» формой стереотипного манипулирования по сравнению с сосанием пальца, яктацией и мастурбацией. Сама характеристика феномена обусловливает невозможность его возникновения ранее 8-го месяца жизни (возраст прорезывания второй пары резцов). В нашем исследовании кусание ногтей или привычка грызть различные предметы обычно возникали впервые после года и значительно позднее (см. табл.1). Лишь у 3 из 33 детей этот вид поведения развился к концу грудного возраста. При этом в большинстве случаев онихофагия возникала на фоне уже имеющихся поведенческих стереотипов либо одновременно с ними. С-ва Юлия (2 года 3 мес.). Переведена из массовых детских яслей в специализированные в связи с жалобами на задержку психического и речевого развития, нарушения сна, трудности в поведении. Мать – 29 лет, образование среднее. Страдает бессонницей, головными болями. Раздражительная, плаксивая, обидчивая, малообщительная, утомляемая. Второй раз в разводе. Отец – 29 лет, образование среднее. Злоупотребляет алкоголем. Часто меняет места работы. Необязательный, молчаливый, аффективно неустойчивый. В состоянии опьянения агрессивный. Последний год с семьей не живет. До этого в доме были постоянные скандалы. Сводная сестра 8 лет – пугливая, впечатлительная, обидчивая. Учится посредственно. После рождения нашей обследуемой ревновала мать к ней. Живут вчетвером: мать, дети, бабка. Материальные условия стесненные. Бабка по линии матери – 70 лет. Злоупотребляет алкоголем. Ворчливая, эгоистичная. К внучкам безразлична, дочери не помогает. Дед по линии матери страдал алкоголизмом, дядя болен шизофренией. Беременность протекала с тяжелым токсикозом в 1-й половине, на фоне психических переживаний (скандалы с мужем). Роды в срок, осложненные. Закричала не сразу. К груди приложена на 3-й день. Вес при рождении 3750 г., рост 53 см. В роддоме получила ожог ягодиц и спины. На грудном вскармливании до 2-х месяцев в связи с гипогалактией у матери. Раннее развитие. Голову держит с 1 мес., переворачивается с 5-ти, сидит с 6-ти, стоит с 7-ми, ходит с 1 года. Гулит с 3 мес., лепетная речь с 7 мес., первые слова с 10 мес., короткая фраза к 1г. 8 мес. Словарный запас расширяется медленно. К моменту обследования активно пользуется 15-20 словами, есть короткая фраза. С самого рождения двигательно беспокойна, часто срыгивает, стул неустойчивый, сон поверхностный. Бурно реагировала на мокрые пеленки. С 1,5 мес. Стала отказываться от груди. До года часто болела простудными заболеваниями. Воспитывалась до 1г. 8 мес. дома. На руки девочку брали редко, надолго оставляли в манеже, играли с ней мало. Отношение со стороны взрослых неровное (то ласкают, то шлепают). История настоящего заболевания. С 3-месячного возраста появились раскачивания телом, сон на корточках, эпизодические биения головой о стенку кровати, окно. Двигательная расторможенность сопровождается неуправляемостью. Снижен инстинкт самосохранения. К массовым яслям, которые стала посещать с 1г. 8 мес., привыкла без видимых затруднений, но с детьми не играла, речью не пользовалась. Была трудна в поведении, расторможена, неуправляема. В 2 года переведена в специализированное учреждение. На перевод в новые ясли с недельным пребыванием ответила затяжной реакцией адаптации, проявлявшейся сниженным настроением, негативизмом, протестным поведением, отказом от навыков опрятности, пассивностью, вторичной задержкой речевого и психического развития. Появились патологические привычные действия и их рудименты. Так, в состоянии дискомфорта, волнения, ограничения двигательной активности девочка сосала палец, грызла ногти, крутила волосы, ковыряла нос. Отмечались застывания в приданной позе. Получала медикаментозное и психотерапевтическое лечение, на фоне которого дала положительную динамику в психическом статусе, психомоторном и речевом развитии. В 4 года переведена в логопедический детский сад. Катамнез в возрасте 10 лет. К логопедическому саду адаптировалась легко. Имевшие место ППД редуцировали в 5-6 лет. Росла активной, общительной, жизнерадостной. Пошла в массовую школу, посещает 5 класс. В первых классах успевала посредственно. К 4-му классу наросли трудности в математике. После его окончания (в июне) за ухом обнаружен участок облысения размером с 3-копеечную монету. Через 2 мес. (в августе) на глазах у девочки погиб ее дед, которого задавила машина. Пережила нервный срыв. После этого возникло генерализованное облысение. Волосы выпадают при расчесывании и самостоятельно, при легком потягивании пряди. На местах выпавших волос - голые участки кожи, гладкие как слоновая кость. Обеспокоена косметическим дефектом. Часто проверяет крепость волос. Самостоятельные выдергивания категорически отрицает. Находится на лечении в дерматологической клинике с диагнозом «алопеция». В приведенном наблюдении у девочки имелись привычные действия в форме яктации, возникшей в грудном возрасте в связи с затрудненным засыпанием, а также сосание пальцев, онихофагия и рудименты трихотилломании, появившиеся в раннем возрасте на фоне реактивной депрессии. Указанные продуктивно-дизонтогенетические расстройства сочетались с негативно-дизонтогенетическими – задержкой психомоторного и речевого развития, невропатией. В патогенезе нарушений отмечается сочетание, энцефалопатических, психогенных и дизонтогенетических факторов. Взаимодействие перечисленных механизмов, проявившихся на сомато-вегетативно-инстинктивном уровне нервно-психического реагирования, по-видимому, определили слабое место измененной реактивности, декомпенсация которой обусловила развитие именно психосоматического заболевания (алопеции) в 10-летнем возрасте. Лишь у 13 из 33 детей с ведущим типом ППД в форме онихофагии не отмечалось других привычных действий. У остальных 20 детей помимо онихофагии насчитано 36 дифференцированных или недифференцированных радикалов специфической двигательной активности в форме эпизодических или стойких рудиментов трихотилломании (6 наблюдений), сосания пальца, языка, губы (6 наблюдений), яктации и биений (по 4 наблюдения), мастурбации (3 наблюдения), манипуляций с ушами и ковыряние носа (по 3 наблюдения), кусания губы и языка (3 наблюдения), дерматотлазии (2 наблюдения), высовываний языка и маханий пальцами перед глазами (по одному наблюдению). В самом феномене онихофагии наглядно прослеживается наличие сенсорного и моторного звеньев поведенческой модели. Так, одни дети в своем привычном поведении фиксированы на самих ногтях и/или коже ногтевых фаланг. Когда они перестают кусать ногти, то начинают теребить и ломать их пальцами. Генерализация привычки идет за счет расширения границ самоповреждающего поведения, приобретающего характер дерматотлазии. У троих детей стремление к самоповреждению ногтей реализовывалось без участия зубов, что более точно обозначается термином «дерматомания». Что же касается выраженности самого грызения ногтей, то она отражается утверждением родителей этих детей о том, что с раннего возраста до 9-10 лет они ни разу не стригли им ногти. В других случаях фиксация происходит на двигательном, исполнительном звене поведенческой системы. При этом ногти оказываются не единственным и не обязательным объектом грызения зубами. Генерализация привычки выражается при этом в том, что ребенок грызет карандаши, ручки, дужку очков, воротник рубашки и все, что попадет под руку. Следует отметить, что даже в случае интенсивного грызения ногтей, эта привычка редко являлась основной жалобой, с которой родители ребенка обращались к врачу, и практически никогда не служила единственным поводом для их беспокойства за здоровье ребенка. Нередко онихофагия являлась случайной находкой в клинической картине того или иного случая. Окончательные диагнозы в этой группе, уточненные в ходе динамического наблюдения и катамнестического обследования, распределились следующим образом: неврозоподобный и/или психопатоподобный синдромы вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга – 5 (в том числе в 3 наблюдениях осложненные невротическими или патохарактерологическими реакциями); эпилептиформный синдром – 1; психоорганический синдром – 2; реактивное состояние у ребенка с резидуально-органической церебральной недостаточностью – 3; невротические реакции (в том числе у двоих детей на фоне минимальной мозговой дисфункции); невроз навязчивых состояний – 2 (в том числе у одного ребенка на фоне ММД); невроз страха на фоне ММД – 1; патологические привычные действия (без дополнительных указаний) – 7 (в том числе в 6 случаях на фоне ММД и в 5 – осложненные невротическими и патохарактерологическими реакциями); олигофрения – 1; задержка психического развития – 2; невропатия смешанного типа – 1; синдром раннего детского аутизма – 1; шизофрения – 4 (в том числе у 3 больных с резидуально-органической церебральной недостаточностью). Синдромальная структура шизофрении в обследуемой группе была представлена синдромом патологического фантазирования у 1 больного, гипоманиакальным и психопатоподобным синдромами у 2 больных, депрессивным синдромом у 1 пациента. Как и при других видах ППД, в большинстве случаев в основе патологического состояния лежало сочетание дизонтогенетических, психогенных и энцефалопатических факторов. Наличие последних имело место в 28 из 33 наблюдений. Лишь в 15,1% случаев в неврологическом и психическом статусе отсутствовали признаки церебрально-органической недостаточности, хотя ведущим фактором патогенеза энцефалопатия являлась только у 8 больных. В остальных случаях минимальная мозговая дисфункция выступала в качестве фактора «почвы», тогда как основными механизмами продуктивно-дизонтогенетических расстройств в форме ППД становились психогенные. Типичным для данной группы является следующее клиническое наблюдение. Мать девочки 5,5 лет обратилась с жалобами на то, что та упорно грызет ногти, двигательно расторможена, ночью упускает мочу во время глубокого сна. Беременность и роды протекали без особенностей. Грудью вскармливалась до 10 мес. Росла активной, подвижной. В 1,5 г. стала посещать детские ясли. Привыкала плохо, адаптировалась в течение года. В это время появилось пристрастие к соске, сосала пустышку в течение всего дня. Посещением детского учреждения продолжала тяготиться до 3-х лет, когда была переведена в детский сад, где также дала тяжелую реакцию адаптации. Возник энурез. В это же время родители категорически лишили ее соски, после чего начала грызть ногти на руках. Через год перешла в новую группу, где была менее строгая воспитательница. Привязалась к ней. Энурез прекратился, но вновь вернулся в 5 лет после смены воспитателей. Одновременно с этим усилилась онихофагия, появилась нервозность и капризность в домашних условиях. В детском саду ведет себя неестественно послушно, весь день малоподвижна, одинока, тормозима, безынициативна. Дома растормаживается, делается подвижной, шумной, говорливой, хвастливой. С удовольствием посещает занятия танцами, хотя не сразу привыкла к группе. В контакте с врачом вначале тормозится, замыкается. Освоившись в новой обстановке, становится непосредственной, контактной, активной в беседе. Таким поведением вызывает недовольство матери, которая часто одергивает ребенка, стремится сдержать ее говорливость и естественную подвижность. В ответ на особенно резкое замечание девочка замолкает, хмурится, демонстративно отворачивается от матери, начинает грызть ногти, чем провоцирует новые замечания матери. К своей привычке, как и к энурезу, относится с формальной критикой, соглашается, что хотела бы от них избавиться, но установки на активное участие в лечении не проявляет. Со слов матери, ребенок грызет ногти «постоянно», по мере их отрастания. Замечания и отвлечения помогают не надолго. Если руки ничем не заняты, то «сами лезут в рот». При этом создается впечатление, что сама девочка совершает свои действия «автоматически», не всегда замечая их начало. В приведенном наблюдении онихофагия, возникшая психогенно как смещенная активность у ребенка в состоянии хронического стресса, сохраняет качества адаптивной реакции, выражающей эмоциональное напряжение. В то же время данная форма поведения в значительной степени автоматизировалась и приобрела свойства стойкой патологической привычки. В качестве очерченного сквозного синдрома онихофагия отмечалась в 7 наблюдениях. Причем в 6 из них она являлась ведущим синдромом. В остальных случаях данная привычка выступала в качестве факультативного поведенческого синдрома либо отдельного симптома патологического или условно патологического поведения в рамках различных патологических состояний, процессов и аномалий развития. Тот факт, что в 20 из 33 случаев онихофагия возникла либо до 3-летнего возраста, либо на фоне имевших место с раннего возраста других видов ППД, а еще в шести случаях на фоне системных расстройств первично-дизонтогенетической природы, таких, как энурез, сноговорения, ночные страхи и т.д., дает основания относить и этот вид патологического поведения к расстройствам сомато-вегетативно-инстинктивного уровня нервно-психического реагирования. Архаические корни данной поведенческой модели подтверждаются наличием филогенетических аналогов онихофагии в форме самоухаживания и самоочищения у приматов (Ладыгина-Котс Н.Н., 1935; Дерягина М.А., 1986). В пользу существования врожденных инстинктивных механизмов онихофагии может свидетельствовать наличие у 8 ближайших родственников обследованных аналогичной привычки. При этом в 4 случаях она исчезла задолго до рождения ребенка, что позволяет исключить возможность развития онихофагии у этих детей за счет простого подражания. Еще у 6 родственников обнаружены другие виды ППД. Наследственная отягощенность патологическими привычками отмечена у 10 детей (30,3%). Среди системных расстройств смежного, психомоторного уровня в 8 наблюдениях отмечались тикоидные гиперкинезы, в 3 – заикание, в одном – элективный мутизм. У 8 детей имела место двигательная расторможенность. Дизонтогенетические симптомы типа бега по кругу на носочках, застываний, расторможения, симптома Робинзона и рефлексов орального автоматизма, эхолалии и своеобразных двигательных стереотипий отмечались у 3 детей раннего возраста (у двоих с реактивной депрессией и у одного с ранним детским аутизмом). При этом в первых двух случаях отмеченная симптоматика представляла собой психогенный возврат к врожденным формам реагирования, тогда как в последнем она отражала фиксацию своевременно не заторможенных механизмов, физиологичных для новорожденного и младенца. Отмеченная возрастная закономерность психопатологии раннего возраста, которая при экстраполировании на изучаемую проблему подтверждается предыдущими исследованиями различных клинических моделей (Симеон Т.П., 1929; Ковалев В.В., 1979, 1985; Кириченко Е.И. и Voem., 1986; Башина В.М., 1989; Шевченко Ю.С. и соавт., 1990; Дебетский В.В. и соавт., 1990; Козловская Г.В. и соавт., 1991; Лебединская К.С., Никольская О.С., 1991; Клинков В.Н.,1992), дает основание более подробной дифференциации ППД. Так, по патогенетическим механизмам ППД могут быть подразделены на первично-дизонтогенетические, в основе которых лежит общая или парциальная ретардация или акселерация (в случае мастурбации), приводящая к фиксации ранних онтогенетических моделей либо преждевременному включению незрелых функциональных систем, и вторично-дизонтогенетические (регрессивные). В основе последних лежит функциональная или органически диссолюция высших уровней возрастного реагирования, что ведет к возврату (временному или стойкому) на предыдущие уровни и, соответственно, к актуализации архаических моделей поведения. Своевременно не отторможенные, не субординированные, регрессивно оживленные или преждевременно возбужденные функциональные образования, замыкаясь с последующими онтогенетическими моделями в сенситивный период становления их, образуют искаженные, не встречающиеся в нормальном онтогенезе системы, функционирование которых, с одной стороны, недостаточно совершенно, поскольку отягощено ненужными компонентами, а с другой – является ущербной базой для последующих уровней созревания. Иными словами, не только то, что не сформировалось в сенситивный период своего развития, само по себе может уже и не дозреть в последующем (Лебединский В.В., 1985), но и то, что своевременно не «отцвело», не «отзвучало», может оказаться архаизмом, в не меньшей степени затрудняющим оптимальную реализацию онтогенетической программы. И здесь слова гениального поэта: «Блажен — кто смолоду был молод, блажен — кто вовремя созрел» — приобретают характер эволюционно-биологической метафоры. По клинико-нозологическому же принципу подразделяться должны не сами феномены патологических привычных действий (которые в любом случае сохраняют свое качество продуктивно-дизонтогенетического образования регрессивного или архаического типа), а вся психопатологическая картина в целом. Именно ее структура и качество определяют ведущую роль психогенных, энцефалопатических или наследственно-конституциональных факторов, нарушивших нормальный и своевременный процесс созревания психики и отдельных функциональных систем. При этом естественным является тот факт, что чем меньше возраст ребенка, тем легче любая вредность способна нарушить процесс созревания и привести к образованию первично-дизонтогенетических (неврозоподобных) расстройств на основе фиксации свойственных данному возрасту способов адаптации и компенсации, не подавляемых более зрелыми формами реагирования. Оживление же, как следствие диссолюции, архаических моделей поведения в более зрелом возрасте в качестве вторично-дизонтогенетических (невротических или неврозоподобных) феноменов требует более интенсивного психогенного или соматогенного действия, способного нарушить соответствующие этому возрасту адаптивные механизмы мозга и психики. Как правило, это происходит, когда актуальный уровень, подвергшийся диссолюции, функционирует на недостаточно полноценной почве. Данный эволюционно-биологический подход представляется нам продуктивным не только для понимания клинико-патогенетической сущности ППД и других системных расстройств, но также психосоматических и соматопсихических нарушений. Возвращаясь к факторам почвы, следует сказать, что помимо резидуально-органической церебральной недостаточности реактивность детей данной группы определялась наличием невропатии, отмеченной в 14 наблюдениях (42,4%). У 10 детей (30,3%) имели место клинические проявления повышенной пароксизмальной готовности в форме аффект-респираторных приступов, фебрильных судорог, эпилептиформных реакций. Из неблагоприятных факторов условий развития и воспитания этих детей, влияние которых могло отразиться на особенностях их нервно-психического реагирования, можно выделить следующие: искусственное вскармливание или раннее прекращение грудного кормления – 5 наблюдений (15,2%); отрыв от дома в раннем возрасте в связи с госпитализацией, помещением в детское учреждение – 11 наблюдений (33,3%); погрешности в уходе и режиме в раннем возрасте (резкое прекращение грудного кормления, лишение соски) – 4 наблюдения (12,1 %); воспитание в доме ребенка – 3 наблюдения (9,1 %). Среди психогенных факторов, непосредственно предшествовавших развитию онихофагии либо продолжавших действовать после ее возникновения, можно выделить следующие: разлука с матерью – 5 случаев (15,2%); воспитание в условиях эмоциональной депривации – 3 случая (6,1%); конкурентные отношения с членами семьи (сибсом или одним из родителей) – 8 наблюдений (24,2%); эмоциональная или физическая (преимущественно связанная с учебой) перегрузка – соответственно 4 и 15 наблюдений (12,1 и 45,45%); конфликтная ситуация в семье или детском коллективе – 11 случаев (33,3%). В 2-х наблюдениях онихофагия возникла как реакция на прорезывание зубов (6,1%) в 3-х – вслед за развитием сильного диатеза (9,1 %), в 4-х случаях нельзя было исключить механизм подражания привычке одного из членов семьи (12,1%). Лишь в 2-х случаях (6,1%) онихофагии возникла «без видимых причин» на фоне внешне полного физического и психологического благополучия. Анализ характерологических особенностей детей данной группы не подтвердил той однозначной оценки, которая дается в литературе (Kanner L. 1955; Stutte Н., 1967; Ajuriaguerra J. de, 1970; Pierce Ch. M., 1980; Rutter M., 1987). В наибольшей степени общепризнанной характеристике соответствовали представители диагностической подгруппы «ППД (б.д.у.)». Четверо из 7-ми детей с онихофагией, являвшейся ведущим расстройством, отличались живостью, гиперактивностью, властностью, авторитарностью, слабым контролем над проявлением собственных чувств. Двое характеризовались сензитивностью и тормозимостью, один мог быть расценен как нормостеник. Пятеро из 9-ти детей в подгруппе «ППД в рамках психогенных заболеваний» отличались наличием в своей характерологической структуре истероидных черт (у двоих в сочетании с эпилептоидными радикалами), трое обладали тревожно-мнительными особенностями (у одного из них в сочетании с сензитивностью и эмоциональной лабильностью), в одном случае имела место акцентуация по сенситивному типу. В подгруппе резидуально-органических состояний двое из 8-ми детей соответствовали «классической» характеристике, двое отличались эмоционально-волевой неустойчивостью (один из них был еще и аффективно возбудимым), двое имели тормозимые черты характера и двое – акцентированные черты эпилептоидного типа. Ребенок с ранним детским аутизмом и двое больных шизофренией отличались шизоидным преморбидом, двое других больных шизофренией - чертами аффективной возбудимости. Ребенок с олигофренией характеризовался эмоциональной лабильностью, двое с задержкой психического развития отличались упрямством. Демонстративностью. Импульсивностью и неуравновешенностью. Ребенок с невропатией соответствовал «классической» характеристике детей, грызущих ногти. Таким образом, и для этой группы более типична корреляция характерологических особенностей с нозологией состояния, чем с видом ППД. Для онихофагии, так же как и для других видов ППД, характерна этапность динамики, которая наиболее отчетливо прослеживается в клинической подгруппе, для которой данное продуктивно-дизонтогенетическое образование является ведущим и сквозным психопатологическим расстройством. Первый этап динамики синдрома характеризуется возникновением специфической поведенческой реакции на различные внешние и внутренние стимулы, нарушающие физический комфорт ребенка и его эмоциональное равновесие. В грудном возрасте такими стимулами могут быть неприятные ощущения при прорезывании зубов, стоматите, эмоциональный дискомфорт при отлучении от груди, лишении соски, разлуке с матерью. В раннем возрасте грызение ногтей может возникнуть как реакция на помещение в детские ясли, госпитализацию, зуд при диатезе, дефицит внимания со стороны родителей, испуг или наказание. В дошкольном возрасте поводом для эмоционального напряжения может оказаться рождение сибса, конфликт с ним или с родителями, семейке скандалы. В школьном возрасте - это затруднения адаптации к учебной нагрузке, требованиям дисциплины, конфликты с одноклассниками или учителем, подавление гиперактивности. Результатом этих и других воздействий является «двигательный разряд напряжения» (по A. Homburger, 1926) в форме инстинктивного импульсивного движения либо отвлекающей смещенной активности. Нередки случаи возникновения онихофагии в качестве замены подавленной родителями мастурбации или другой привычки, что вызывает у ребенка чувство вины или агрессии. В ряде случаев данная манипуляция возникала по подражанию кому-либо из окружающих и осуществлялась как «пустая», эмоционально-индифферентная условно-рефлекторная активность. На этапе ситуационной поведенческой реакции, длительность которой колебалась от нескольких дней до нескольких недель и месяцев, ликвидация источника физического или эмоционального дискомфорта, переключение ребенка на социально приемлемые виды специфической активности (соска, жвачка, сухари, семечки, орешки, леденцы и т.п.) приводили к исчезновению стремления грызть ногти. В противном случае данный поведенческий стереотип фиксировался, распространялся на все большее количество ситуаций, приобретал характер условно патологической, а затем и явно патологической привычки, что в случае особой интенсивности онихофагии приводило к нарушению роста зубов и воспалительным заболеваниям ногтевых фаланг. Это характеризовало второй этап динамики ППД – этап устойчивого поведенческого автоматизма. Последний приобретал характер относительно автономной системы, не нуждающейся в специальной провокации и подкреплении, поскольку само осуществление привычной модели поведения приобретало характер индивидуальной потребности. На этом этапе чаще, чем на предыдущем, онихофагия носила характер «пустой» привычки. Однако в большинстве случаев сохранялся «многозначительный», эмоционально насыщенный характер онихофагии, которая приобретала качество стереотипного специфического ответа на неспецифический стресс, то есть из компенсаторной реакции превращалась в гиперкомпенсаторную активность. Ее фиктивный и архаический характер определялся тем, что удовлетворением потребности в осуществлении привычного поведения заменялось более зрелое и адекватное поведение, направленное на непосредственное удовлетворение многих актуальных для ребенка потребностей, активное преобразование фрустрирующей ситуации, социализация способов психофизической саморегуляции. Иными словами, формирование дифференцированных и соответствующих возрасту моделей адаптивного поведения тормозилось зафиксированным до степени универсальности инфантильным способом отреагирования эмоционального напряжения или дефицита положительных эмоций. При этом в отличие от яктации и сосания пальца онихофагия осуществлялась вне связи со сном, в период бодрствования, что дает основание связывать ее первичный компенсаторный смысл не с врожденными потребностями в поддержании биологических ритмов, а с социальными потребностями, лежащими в основе коммуникативной деятельности. Например, в раннем возрасте у детей с минимальной мозговой дисфункцией двигательные стереотипии оживлялись в ситуациях препятствия осуществлению их гиперактивного поведения (ожидание обеда в детском саду, усаживание за стол для фронтальных занятий в группе) и прекращались по мере привлечения к совместной деятельности со взрослым (воспитателем). У невротиков, наоборот, волнение, возникающее при обращении к ним взрослого значимого лица, провоцировало появление смещенной активности в форме онихофагии. Специфическое поведение в форме онихофагии возникало в разных ситуациях, провоцирующих то или иное эмоциональное состояние. Как наиболее характерные выделены 12 типов таких ситуаций. Их общее количество, приходящееся на 33 пациента данной группы, равнялось 64. Разница в цифрах объясняется тем, что у одного и того же ребенка онихофагия могла провоцироваться разными ситуациями, например, как ситуацией, вызывающей скуку, так и ситуацией, вызывающей тревогу или глубокую заинтересованность. В связи с этим число 64 было взято за 100%. С равной частотой (по 12,1%) онихофагия возникала в ситуациях, вызывающих гнев, страх и тревогу. В 17,2% случаев кусание ногтей вызывалось ситуацией, провоцирующей эмоциональное напряжение, в 10,9% – вызывающей утомление. В 7,8% данная привычка сопровождала ситуацию скуки, растерянности или наличия неприятных ощущений, боли. Состояние заинтересованности чем-либо (просмотр телепередачи, «пожирание» увлекательной книги) включало манипуляции с ногтями в 6,25% случаев, а на ситуации задумчивости или радости приходилось по 4,7%. Грусть, тоска сопровождались онихофагией в 3,1% случаев. В 4,7% ППД отмечались постоянно, вне зависимости от ситуации. Клиническая предпочтительность связи между онихофагией и ситуацией, канализирующей данную привычку, наиболее заметна при сравнении подгрупп «психогении» и «резидуально-органическая патология». У больных первой подгруппы ППД чаще всего отражали состояние страха, тревоги (возникающих, в частности, при разлуке с родителями), тогда как у детей второй подгруппы они сопровождали, прежде всего, переживания гнева, подавленной агрессии. Общими для лих являлись ситуации, вызывающие эмоциональное напряжение. Для остальных клинических подгрупп характерна большая универсальность данной поведенческой модели в различных провоцирующих обстоятельствах. Сохранение во многих случаях адаптивного характера онихофагии на втором этапе динамики привычки проявлялось результирующим эффектом данной поведенческой модели. Так, в 32,7% случаев грызение ногтей или предметов служило способом отреагирования, разрядки эмоционального или умственного напряжения. При этом отмеченный эффект максимально представлен во всех клинических подгруппах. В 27,3% случаев данная манипуляция обеспечивала успокоение или облегчение неприятных ощущений, боли. Этот эффект чаще использовался детьми с психогенными, резидуально-органическими расстройствами, а также с онихофагией из подгруппы «ППД (б.д.у.)». Для этих же подгрупп характерно использование привычного грызения в качестве психотехнического приема эмоциональной самостимуляции –10,9% случаев. В 9,1% случаев онихофагия служила непосредственным источником удовольствия. Чаще других это было свойственно детям с задержкой психического развития и олигофренией. С равной частотой (5,4%) результирующим эффектом данной привычки являлись: концентрация внимания, отгорожение активного сознания от сверхсильных и мешающих впечатлений, сужение его на визуализированных представлениях. Лишь в 3,6% случаев онихофагия облегчала засыпание ребенка. Длительность второго этапа динамики синдрома, характеризовавшегося непрерывным или рецидивирующим существованием, была значительно большей, чем мастурбация. Критическое отношение ребенка к своим действиям, стремление избавиться от привычки появлялось, как правило, лишь к подростковому возрасту. Это, вероятно, связано со значительно более терпимым отношением родители окружающих к грызению ногтей, чем к мастурбации и другим привычным действиям. Девочки начинали тяготиться своей привычкой раньше, поскольку косметический дефект воспринимался ими более болезненно, чем мальчиками. Критика последних была неглубокой и, как правило, формальной, несмотря на выраженность потребности в совершении стереотипных манипуляций, что приближало продуктивно-дизонтогенетический феномен к неодолимым эго-синтонным влечениям. У девочек на этапе личностных реакций онихофагия приобретала более или менее выраженные обсессивные черты. У одного больного шизофренией упорное «пустое» грызение ногтей напоминало кататоническую стереотипию. Тем не менее, во всех случаях, когда онихофагия не редуцировала на предыдущих этапах и не заменилась другой патологической активностью (обычно трихотилломанией), она сохраняла качества привычки и не трансформировалась в иной психопатологический феномен. Из шести детей, обследованных катамнестически в среднем и старшем школьном возрасте, отсутствие онихофагии отмечено у 4-х. К моменту последнего обследования она оставалась у одного больного шизофренией и у одного ребенка с онихофагией в качестве ведущего системного расстройства поведения. Отдаленный катамнез онихофагии представляется лучшим, по сравнению с ближайшим. ППД, начавшиеся в первом классе школы, могли редуцировать в девятом даже без лечения. В то же время личностная динамика пациентов определялась закономерностями основного патологического процесса и его течением. |
Похожие:
 |
1. Общие сведения об организации отдыха и оздоровления детей и подростков Пришкольного лагеря дневного пребывания детей и подростков «Непоседы» филиала муниципального общеобразовательного учреждения «Средняя... |
|
1. Общие сведения об организации отдыха и оздоровления детей и подростков Пришкольного лагеря дневного пребывания детей и подростков «Солнышко» муниципального общеобразовательного учреждения «Средняя общеобразовательная... |
|
М. Л. Бутовская, Ю. Н. Феденок, В. Н. Буркова Взаимопонимание и толерантность... Взаимопонимание и толерантность в поведении детей и подростков в условиях многоэтничных школьных коллективов |
|
Учебно-воспитательное учреждение для детей и подростков с девиантным поведением Государственное специальное учебно-воспитательное учреждение для детей и подростков с девиантным поведением |
|
Тревожность у детей Тревожность у детей и подростков: психологическая природа и возрастная динамика. — М.: Московский психолого-социальный институт;... |
|
Литература глава 1 Семья как патогенетически обусловливающий фактор неврозов у детей и подростков |
|
Трудные дети: что стоит за этим всем известным и, к сожалению, давно привычным термином? М. Раттер (1987) отмечает, что психологические трудности, а также временные эмоциональные расстройства и нарушения поведения довольно... |
|
V-ая Научная Конференция ... |
|
А 19 Психология детей и подростков: Учёб пособие. 2-е изд., перераб.... |
|
Городская подпрограмма «формирование здорового образа жизни и организация отдыха, оздоровления и дополнительной занятости детей, подростков и учащейся молодежи... |