Нарушения мочеиспускания Нарушение функции внутренних органов может быть проявлением патологических изменений в нервной системе, однако значение
|
Скачать 0.56 Mb.
|
|
Глава 3. Нарушения мочеиспускания Нарушение функции внутренних органов может быть проявлением патологических изменений в нервной системе, однако значение нервной регуляции функции внутренних органов часто недооценивается. Классические представления об автономной нервной системе как имеющей четкие границы уступают место концепции о комплексной системе, тесно связанной с остальными отделами. Например, согласно традиционной теории, функции, регулируемые автономной системой, не доступны волевому контролю, тем не менее имеются факты, доказывающие возможность произвольного контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, мочеиспускания и многих других автономных функций. По традиционной теории, симпатическая (адренергическая) система является антагонистом парасимпатической (холинергической). Такое упрощенное представление, разделяющее автономную и соматическую системы, не объясняет хорошо известные соматовисцеральные и висцеросоматические рефлексы. Нарушения мочеиспускания – распространенное явление при неврологических заболеваниях. Другие формы дисфункции внутренних органов традиционно считаются объектом внимания кардиологов и специалистов по внутренним болезням, поэтому обсуждаются в учебниках по соответствующим дисциплинам. В настоящей главе рассматриваются вопросы анатомии и физиологии, а также клинические синдромы нарушений мочеиспускания. Анатомия и физиология мочеиспускания Нормальная функция нижних мочевыводящих путей заключается в накоплении и выведении мочи. Мочеиспускание представляет собой реакцию на постепенное растяжение мочевого пузыря, ведущую к координированной эвакуации его содержимого1. В функции нижних мочевыводящих путей участвует два рефлекса: пузырный и мочеиспускательный. В частности, пузырный рефлекс участвует в эвакуации мочи в ответ на растяжение стенок мочевого пузыря, а мочеиспускательный рефлекс отвечает как за накопление, так и за выведение мочи, в котором играет роль пузырный рефлекс. Мочеиспускательный рефлекс является результатом сложного взаимодействия парасимпатических, симпатических и соматических путей, идущих от крестцовых сегментов спинного мозга в ствол мозга и кору больших полушарий2,3. Компоненты мочеиспускательного рефлекса обсуждаются в разделе о функциональных группах перед полным обсуждением мочеиспускательного рефлекса. Мочевой пузырь В мочевом пузыре различают шейку (треугольник) и тело; это орган, служащий резервуаром низкого давления. Мочевой пузырь, также называемый детрузором, имеет стенку, состоящую из трех связанных друг с другом гладкомышечных слоев. В гладкомышечной стенке располагаются адренергические и мускариновые холинергические рецепторы (см. рис. 3-1). Фаза опорожнения мочевого пузыря опосредуется холинергическими волокнами тазового нерва. Тазовый нерв иннервирует все области мочевого пузыря и проводит как чувствительную, так и двигательную информацию. Симпатические волокна в составе тазового сплетения, тазовых ганглиев и мочевого пузыря регулируют фазу накопления мочи. Преганглионарные нейроны, иннервирующие мочевой пузырь, проходят в поясничном отделе спинного мозга (L2–5 у кошек, L1–4 у собак)2,4-6. Преганглионарные волокна, входящие в состав поясничных чревных нервов, образуют синапсы с никотиновыми холинергическими рецепторами в каудальном брыжеечном ганглии и постганглионарных волокнах, а затем в составе подчревного нерва подходят к мочевому пузырю, мочеиспускательному каналу и тазовому сплетению (см. рис. 3-1). Нейроны в тазовых ганглиях, стенке мочевого пузыря и ее мышечной оболочке, особенно в области треугольника, образуют и α-, и β-адренергические (симпатические постганглионарные) синапсы7,8. Стимуляция β-адренергических рецепторов вызывает расслабление мышечной стенки мочевого пузыря, благодаря чему мочевой пузырь легко наполняется при постоянном давлении. Чувствительные рецепторы расположены внутри мышечных пучков и соединительной ткани гладкомышечных слоев. Они реагируют на растяжение или болезненность мышечной стенки мочевого пузыря, опосредуя передачу чувствительной информации. При наполнении мочевого пузыря до порогового значения запускается мочеиспускательный рефлекс. Фармакологические исследования показали, что α-адренорецепторы, расположенные преимущественно в области треугольника, шейки мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала, вызывают сокращение гладкой мускулатуры9,10. β-адренорецепторы располагаются во всем мышечном слое мочевого пузыря и вызывают расслабление гладкой мускулатуры. Наличие адренергических синапсов на холинергических ганглионарных клетках позволяет предположить, что симпатические пути способны модулировать активность парасимпатических путей, однако этот эффект не был показан при естественной симпатической стимуляции11-12. Показано, что адренергическая иннервация шейки и треугольника мочевого пузыря имеет большое значение для предотвращения ретроградной эякуляции. [Стр. 59] [Подписи на рис.]
Рис. 3-1. Анатомическая организация местной иннервации мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Двигательная иннервация показана темными линиями; чувствительная иннервация показана светлыми линиями. Двигательная иннервация – преганглионарные симпатические волокна берут начало в сегментах L1–4 (у собак) и L2–5 (у кошек) и выходят из спинного мозга в составе чревных нервов, образуя синапсы в каудальном брыжеечном ганглии. Постганглионарные симпатические волокна (подчревный нерв) иннервируют стенку мочевого пузыря (β-адренергические рецепторы) и гладкую мускулатуру проксимальной части сфинктера (α-адренергические рецепторы). Эти волокна активны во время фазы накопления мочи. Преганглионарные нейроны для парасимпатической иннервации берут начало в сегментах спинного мозга S1–3. Преганглионарные волокна из S1–3 покидают спинной мозг в составе тазового (внутренностного) нерва и образуют синапсы в тазовых ганглиях, расположенных в стенке мочевого пузыря; они иннервируют мышечную стенку мочевого пузыря посредством холинергических синапсов, вызывая сокращение мышечного слоя во время фазы опорожнения. Срамной нерв берет начало из вентральных ветвей крестцовых нервов, отходящих от сегментов S1–3, и иннервирует наружные поперечнополосатые мышечные волокна сфинктера. Чувствительная иннервация – чувствительные волокна от мочевого пузыря входят в спинной мозг в составе тазовых (рецепторы растяжения) и подчревного (болевые рецепторы) нервов. Чувствительная информация от мочеиспускательного канала достигает спинного мозга по срамному нерву. Эти пути восходят к центру мочеиспускания моста. (С любезного разрешения Dennis P. O’Brien, DVM, PhD, Университет Миссури.) Повреждения симпатических путей не оказывают какого-либо значительного влияния на мочеиспускание; однако появляется все больше сторонников теории о большой роли симпатических путей при повреждении парасимпатических, как у животных, так и у человека8,14-16. В пользу этой теории свидетельствует тот факт, что состояние больных с неврологической дисфункцией мочевого пузыря, осложненной сужением его шейки или спазмами мочеиспускательного канала, можно облегчить введением блокаторов α-адренорецепторов8. Чувствительные проводящие пути от мочевого пузыря Чувствительные волокна, берущие начало в мочевом пузыре, проходят в составе тазового и подчревного нервов. Рецепторы растяжения в стенке мочевого пузыря дают начало волокнам, идущим в крестцовый отдел спинного мозга (S1–3 у собак и кошек) в составе тазового нерва и далее восходящим к ретикулярной формации моста, инициируя пузырный рефлекс17. Чувствительные волокна в подчревном нерве входят в спинной мозг на уровне поясничных сегментов (L2–5 у кошек, L1–4 у собак)6,18. У кошек коры больших полушарий достигают афферентные волокна и тазового, и подчревного нервов, в то время как у собак – только подчревного19. Волокна подчревного нерва реагируют на перерастяжение мочевого пузыря. Активация этих волокон воспринимается как боль20. Повреждение каудальной части поясничного отдела или крестцового отдела спинного мозга может сопровождаться отсутствием мочеиспускания, однако животное все еще способно воспринимать перерастяжение стенки мочевого пузыря как болезненное ощущение, опосредованное подчревным нервом. Двигательная иннервация мочевого пузыря Каждая двигательная ветвь тазового нерва в стенке мочевого пузыря иннервирует множество мышечных клеток, хотя не все мышечные клетки иннервируются напрямую. Мускариновые холинергические рецепторы расположены в мускулатуре тела и основания мочевого пузыря. Они опосредуют передачу информации по постганглионарным парасимпатическим волокнам тазового нерва; стимуляция вызывает сокращение мышечной стенки мочевого пузыря и его опорожнение. Нервно-мышечное соединение характеризуется расширением (увеличением) синаптических пузырьков аксона, истончением слоя из шванновских клеток и тесным контактом со специализированными областями мышечных волокон стенки мочевого пузыря. Возбуждение иннервируемой мышечной клетки («водителя ритма») инициирует распространение возбуждения и сокращения по соседним клеткам за счет «тесных контактов»11. Также имеется гипотеза о распространении возбуждения за счет диффузии нейромедиатора в межклеточном пространстве соседних мышечных волокон мочевого пузыря. При перерастяжении мочевого пузыря (например, в результате закупорки мочеиспускательного канала) тесные контакты между мышечными волокнами могут нарушиться. В таком случае распространение волн возбуждения станет невозможным, что приведет к вялости мочевого пузыря. При своевременном устранении перерастяжения мочевого пузыря контакты восстанавливаются в течение 1–2 недель. Если мочевой пузырь остается растянутым слишком долго или развивается инфекция, между мышечными клетками образуется фиброзная ткань, и восстановление функции становится невозможным. Сфинктер мочеиспускательного канала Сфинктер мочеиспускательного канала состоит из двух частей – внутренней и внешней; его функция заключается в запирании выходного отверстия для мочи, поступающей из мочевого пузыря21-24. Внутренний гладкомышечный сфинктер мочеиспускательного канала имеет три слоя: наружный и внутренний продольные и средний круговой; он начинается в области шейки пузыря и продолжается в дистальном направлении. Внешний сфинктер из поперечнополосатой мышечной ткани (наружный сфинктер мочеиспускательного канала) тесно соединен с проксимальной частью гладкомышечной стенки мочеиспускательного канала и сильнее выражен в его дистальной половине. [Стр. 60] [надписи на рис.]
Рис. 3-2. Анатомическая организация мочеиспускания. A, нейроны коры, участвующие в произвольном контроле мочеиспускания (зеленая линия). В, нейроны коры, участвующие в произвольном контроле сфинктера (зеленая линия). C, нейроны мозжечка, тормозящие мочеиспускание. D, нейроны ретикулярной формации моста (центр мочеиспускания), необходимые для пузырного рефлекса. E, афферентный (чувствительный) путь (синяя линия) для пузырного рефлекса. F, преганглионарный тазовый (парасимпатический) нейрон к мышце мочевого пузыря. G, постганглионарный тазовый (парасимпатический) нейрон к мышце мочевого пузыря. H, афферентный (чувствительный) нейрон от сфинктера мочевого пузыря, срамной нерв. I, эфферентный (двигательный) нейрон к сфинктеру, срамной нерв. Кроме того, во время мочеиспускания нейроны ретикулярной формации ствола мозга передают импульсы по нисходящим тормозящим путям (красная линия) к подчревному (J) и срамному нерву (I), подавляя сокращение сфинктера мочеиспускательного канала. (Из публикации: Oliver JE Jr, Osborne CA: Neurogenic urinary incontinence. In Kirk RW, editor: Current veterinary therapy, VII, Philadelphia, 1980, WB Saunders.) Адрененергические и никотиновые холинергические рецепторы располагаются во внутреннем гладкомышечном слое и наружном слое из поперечнополосатой мышечной ткани соответственно. α-адренорецепторы преобладают в основании мочевого пузыря и внутреннем сфинктере проксимальной части мочеиспускательного канала. Они опосредуют передачу информации через постганглионарные симпатические волокна подчревного нерва. Стимуляция вызывает сокращение гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала, препятствуя выведению мочи и способствуя наполнению мочевого пузыря. Скелетная мышца, окружающая мочеиспускательный канал, содержит веретена, разряжающиеся в ответ на растяжение, как и все остальные скелетные мышцы. Скелетная мышца сфинктера мочеиспускательного канала иннервируется срамным нервом, относящимся к общей соматической нервной системе (см. рис. 3-1). Двигательные нейроны, дающие начало уретральным ветвям срамного нерва, у собак и кошек расположены в сегментах спинного мозга L7–S3, однако преимущественно в S1 и S218,25. Чувствительные импульсы передаются в сегменты крестцового отдела по срамному нерву. При моносинаптической активации двигательных нейронов по срамному нерву передаются импульсы, активирующие никотиновые холинергические рецепторы волокон поперечнополосатой мышцы (см. рис. 3-1). Стимуляция приводит к сокращению наружного сфинктера, что препятствует вытеканию мочи и способствует заполнению мочевого пузыря. Афферентные импульсы, передающиеся по тазовым нервам, также способствуют передаче возбуждения по срамному нерву. Эти пути вызывают сокращение мочеиспускательного канала в ответ на резкое растяжение, препятствуя выделению мочи во время кашля, чихания и т. п. Произвольный контроль сфинктера мочеиспускательного канала обеспечивается проводящими путями, идущими от коры к крестцовым сегментам спинного мозга. Повреждения крестцовых сегментов или срамного нерва вызывают гипотонический паралич сфинктера. При повреждениях коры или спинного мозга возможно нарушение произвольного контроля сфинктера или его повышенный тонус, затрудняющий отток мочи11. Обычно повреждения сегментов T3–L3 спинного мозга сопровождаются исчезновением пузырного рефлекса с участием длинных проводящих путей, а также повышенным тонусом сфинктера. Пузырный рефлекс Основным компонентом мочеиспускания является пузырный рефлекс (рефлекс мышечной стенки мочевого пузыря) (см. рис. 3-2). Рефлекторная дуга этого рефлекса, обеспечивающего мочеиспускание, включает ствол мозга/спинной мозг. По мере наполнения мочевого пузыря давление в нем возрастает вплоть до предела эластичности гладкой мускулатуры. Чувствительные нервные окончания в стенке мочевого пузыря представляют собой рецепторы растяжения и располагаются группами среди мышечных волокон. По мере приближения объема содержимого к пределу вместимости мочевого пузыря эти нейроны начинают разряжаться. Чувствительные волокна от мочевого пузыря проходят в тазовом нерве и проецируются в крестцовые сегменты спинного мозга (см. рис. 3-1)6,18. Чувствительные импульсы передаются в спинной мозг и ретикулярную формацию ствола мозга, в центры мочеиспускания (см. рис. 3-2, Е)26. На этом уровне происходит интеграция, в конечном итоге приводящая к активации нисходящих путей, содержащих центральные двигательные нейроны (ЦДН), и стимуляции преганглионарных парасимпатических нейронов в промежуточном роге крестцовых сегментов (см. рис. 3-2, F и G). Пузырный рефлекс опосредуется парасимпатической нервной системой (крестцовыми сегментами спинного мозга). Преганглионарные парасимпатические нейроны у собак и кошек расположены в сегментах S1–34,17,18. Их точное расположение у других видов животных неизвестно, однако результаты вскрытия показывают, что эти нейроны находятся в крестцовых сегментах. Преганглионарные нейроны разряжаются и активируют постганглионарные нейроны, расположенные в тазовых ганглиях, по ходу тазовых нервов и в стенке мочевого пузыря. [Стр. 61] Рис. 3-3. Схематическое изображение последовательного нарастания давления (A–B) и разряда нервных клеток (C–E) при мочеиспускании (масштаб не соблюден). A, давление в мочевом пузыре. B, давление в мочеиспускательном канале. C, тазовый нерв. D, подчревный нерв. E, срамной нерв. F, объем мочевого пузыря. (Взято из публикации: Jonas U, Tanagho EA: Studies on vesicourethral reflexes, Invest Urol 12:357–373, 1975; Bradley WE, Teague CT: Hypogastric and pelvic nerve activity during the micturition reflex, J Urol 101:438–440, 1969, с изменениями.) Очевидно, в ганглиях имеет место какое-то согласование активности. В конечном итоге постганглионарные нейроны образуют синапсы на мышечных волокнах стенки мочевого пузыря и вызывают сокращение – пузырный рефлекс (см. рис. 3-2). Согласование со стволом мозга необходимо для координации пузырного рефлекса и его поддержания в течение времени, достаточного для опорожнения мочевого пузыря (см. рис. 3-2). Полное повреждение какой-либо части этого пути приводит к исчезновению рефлекса и, следовательно, расстройству мочеиспускания. Произвольный контроль пузырного рефлекса Чувствительные проводящие пути ствола мозга, сигнализирующие о растяжении мочевого пузыря, также имеют коллатерали, идущие в кору головного мозга (см. рис. 3-2). Интеграция на уровне коры обеспечивает возможность произвольной инициации мочеиспускания (например, при мечении территории) или его подавления (например, при нахождении в доме). Точная локализация центра управления в коре головного мозга неизвестна. Исследования со стимуляцией и вызванными потенциалами показывают, что за пузырный рефлекс ответственно несколько зон коры27. При повреждениях коры больших полушарий возможна потеря способности контролировать мочеиспускание и снижение вместимости мочевого пузыря28. Например, некоторые животные с опухолями головного мозга начинают мочиться в доме без видимой причины. С точки зрения владельца, животное способно к нормальному и полному опорожнению мочевого пузыря, однако делает это в неправильном месте (например, кошка опорожняет мочевой пузырь вне лотка). Подавление пузырного рефлекса мозжечком Мозжечок способен подавлять пузырный рефлекс (см. рис. 3-2). Стимуляция ядра Келликера прекращает мышечное сокращение29. Повреждения мозжечка, такие как гипоплазия, могут сопровождаться учащением мочеиспускания при снижении емкости мочевого пузыря1. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 |
Содержание предупреждение благодарности введение Причины болезней: нарушения во внутренних органах и закупорка энергетических каналов в брюшной полости |
|
Определение локализации очага поражения в нервной системе в главе... В главе 1 были описаны основы постановки диагноза, анатомии нервной системы и неврологического обследования. В данной главе будут... |
|
Рабочая программа дисциплины (модуля) В результате изучения данного курса студенты должны знать основные принципы работы нервной ткани, функционирования различных структур... |
 |
Вестник оториноларингологии, 2, 2007 63 ... |
|
Что нужно знать учащимся и их родителям об экзамене в формате гиа? Однако, благодаря анонимности проверки работ учащихся (комиссия получает только бланки ответов, без титульного листа), он может входить... |
|
Р. С. Мацкевич интеллектуализация деятельности органов внутренних... А. В. Молчанов, Заслуженный экономист Российской Федерации, доктор экономических наук, профессор |
|
Закон от 05. 05. 2014 n 121-фз "О внесении изменений в Кодекс Российской... Установлена административная ответственность за нарушение требований о передаче технической документации на многоквартирный дом управляющей... |
|
Сердце и кровеносные сосуды в организме человека 15 Управление функционированием внутренних органов в организме человека. Первая сенсация: гипертонии в принятом понимании не существует!... |
|
Проблемы комизма и смеха Однако это еще не значит, что теория нам не нужна. Теория нужна в любой области человеческих знаний. Ни одна наука без теории в наши... |
|
Примечание: в заданиях 1-6 может быть более одного правильного ответа «такси» всегда имеет значение грамматического множественного числа; 5 в русском языке каждая форма существительного, независимо от... |