Ахманов М. А 91 Настольная книга диабетика
|
Скачать 5.5 Mb.
|
|
ПРИМЕЧАНИЕ: Депо-Инсулины — смесь рапида и базаля. Инсуман-Комб — смесь рапида и базаля. Микс-тард — смесь актрапида и протафана. Хумулин М1-М4 — смесь хумулина Р и хумулина Н. Таблица 8.2. Препараты инсулина, классифицированные по фирмам-изготовителям
Обозначения: категории — КОР — инсулин короткого действия, ПР — инсулин промежуточного действия, ДЛ — инсулин длительного действия, СМ — смешанный инсулин. Остальные обозначения — те же, что в таблице 8.1. Обозревая таблицы 8.1 и 8.2, мы можем заметить в них вещи ясные и понятные и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся усредненные характеристики инсулинов различных категорий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают разворачиваться через 20—30 минут после инъекции, достигают максимума в промежутке от полутора до двух-трех часов, и через пять-восемь часов их действие прекращается. Инсулины промежуточного действия распадаются на две подгруппы: в одну (маленькую) входят только семиленте МК и семиленте ВО-С, а в другую (большую) — все остальные. Почти «промежуточные» инсулины разворачиваются через один-два часа и достигают максимума в промежутке от четырех-восьми до десяти-двенадцати часов. Однако инсулины семиленте достигают максимума в промежутке от четырех до восьми часов и действуют двенадцать часов, тогда как все остальные действуют дольше, до 16—24 часов. Это обстоятельство позволяет выделить семиленте в особую подгруппу «инсулинов полусуточного действия». Наконец, «длительные» инсулины начинают работать через три-шесть часов, достигают максимума в промежутке от восьми до восемнадцати часов и действуют дольше суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать графиками 2 и 3, приведенными на рисунке 8.2, и нам совершенно понятно, что кривая действия для «короткого» инсулина имеет резкий подъем и спад и сжата по оси времени, а кривая для «промежуточного» инсулина более плавная и растянутая во времени. Однако в таблицах есть масса непонятного. Перечислим, что именно. 1. Почему в большинстве случаев указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число? Например, для протафана ЧМ: начало — от одного до полутора часов (а не точно 1,25 часа), окончание — через 16—24 часа (а не точно через 20 часов). Кстати, правильней было бы указывать, так: начало — 1,25 +— 0,25, окончание — 20+-4. !!!!(Вниманию редактора: знаки + и — надо указать друг под другом) 2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора (неопределенность — 30 минут), но вот окончание действия 16—24 часа дает неопределенность целых восемь часов! И хоть относительная ошибка в обоих случаях одинакова (20%, если отсчитывать от среднего), это нас не утешает. Из чисто практических соображений: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот насколько его хватит? На шестнадцать часов? На восемнадцать или двадцать? Или все-таки на полные сутки? 3. Не очень понятно, чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. У инсуманов-Комб временные характеристики в общем-то различны, но у хумулинов М1-М4 они очень близки, а у микстардов ЧМ вообще одинаковы! Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации? Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: Вопрос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем, как говорится, по порядку, обозначив каждую из рассматриваемых ниже позиций заглавными буквами. ДОСТОВЕРНОСТЬ ИНФОРМАЦИИ. Откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенных выше таблицах? Из проспектов фирм-производителей. Например, сведения, касающиеся семи пенфилльных инсулинов «Ново Нордиск» (актрапид НМ, протафан НМ и серия микстардов НМ) взяты из проспекта «НовоПен 3 — удобная и точная инсулинотерапия». Данные, приведенные в проспектах, носят сугубо ориенхировочный характер, и только долгая лечебная практика может подтвердить или откорректировать их. Например, хотя для «длительных» инсулинов указываются сроки действия до 26—30 часов, реально они действуют не дольше суток. Равным образом «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22—24 часа, а 16—18 часов. Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение. ЗОНЫ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА. Эти зоны представлены на рисунке 8.3, и мы назовем их так: «живот» — зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» — наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» — передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» — традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, что эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать: с «живота» всасывается и идет в работу 90% введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать (разворачиваться) быстрее; с «руки» или «ноги» всасывается 70% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее; с «лопатки» всасывается только 30% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего. Усвоив этот важный факт, двинемся дальше. РЕКОМЕНДАЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ЗОН ИНЪЕКЦИЙ: 1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего. 2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие точки»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и последующей инъекций было расстояние не меньше трех сантиметров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток. 3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» совершенно безболезненна, в «ногу» — более заметна, а в «живот» — наиболее чувствительна. Колите в складки живота ближе к бокам. 4. Если вы используете «короткий» и пролонгированный инсулины, то лучше всего вводить «короткий» в живот (откуда он быстро всасывается и в результате вы можете скорее поесть), а пролонгированный — в руку или в ногу. Но это означает, что вам придется делать два укола, что большинству диабетиков не нравится. Это консервативное большинство предпочитает пользоваться уже готовыми смешанными инсулинами, или, если они не подходят, смешивать два вида инсулина в шприце и делать один укол. Как смешивать инсулины, мы расскажем в конце этой главы. 5. Если вы вводите инсулин шприц-ручкой, то практически любая зона на теле для вас досягаема. Если вы вводите инсулин с помощью шприца, то можете сами сделать укол в ногу или в живот, а вот в руку самого себя колоть неудобно. Поэтому научите делать уколы своих домашних, и пусть они колют вас в руку. 6. Ощущения и наблюдения при уколах, особенно в чувствительную область живота, могут быть самыми разными. Иногда вы не ощутите ни малейшей боли, как бы вы ни вводили иглу, быстро или медленно; значит, игла очень острая и вы не попали в нервное окончание. Если попали в нерв, почувствуете слабую боль. Если увидите маленькую капельку крови, значит, попали в кровеносный сосудик. Если сделаете укол тупой иглой, ощутите боль, а потом в месте укола образуется небольшой синяк. Не пугайтесь! Для большинства больных в этом нет ничего страшного. Боль вполне терпима, а синяки быстро рассасываются. Разумеется, не надо колоть в место синяка. КИНЕТИКА ВСАСЫВАНИЯ ИНСУЛИНА очень сложна. Под кинетикой в данном случае подразумевается продвижение инсулина в кровь, и мы только что узнали, что данный процесс зависит от места, в которое сделана инъекция, но это обстоятельство далеко не единственное. Время развертывания инсулина и эффективность его действия зависят от следующих факторов: — от места инъекции, о чем упоминалось выше; — от того, куда попал инсулин, под кожу, в мышцу или в кровеносный сосудик; — от температуры окружающей среды. Холод замедляет действие инсулина, тепло — ускоряет, и поэтому, приняв теплый душ, вы можете ощутить признаки гипогликемии; — от массажа места инъекции — при легком поглаживании кожи инсулин всасывается быстрее; — от накопления запаса инсулина в определенном месте под кожей и в прилегающих тканях, если вы сделали в это место несколько уколов подряд. Этот «запас» может внезапно проявиться на второй-третий день и понизить уровень сахара в крови; — от реакции организма пациента на конкретный сорт инсулина и на инсулин вообще (иногда организм «сопротивляется» чужому инсулину, вводимому извне); — от иных причин, вследствие которых инсулин «не оходит» или, наоборот, «доходит» с большей эффективностью, чем обычно и чем предсказывает «теория». Под «теорией» в данном случае понимаются те характеристики препарата, которые приведены в таблицах 8.1 и 8.2. ДОЗА ИНСУЛИНА. Напомним, что у взрослого здорового человека скорость синтеза инсулина — около 40—50 ЕД в сутки, а его почасовая выработка колеблется в пределах от 0,25 ЕД до 2 ЕД в час — т.е. инсулин из поджелудочной железы поступает в кровь постепенно. Вводя препарат извне, мы сразу даем значительную дозу, и в результате часть инсулина не воспринимается организмом и не работает на снижение сахара в крови. Какая именно часть? Тем большая, чем больше одномоментная доза. Например, при вводе пролонгированного инсулина в количестве 20—22 ЕД он используется полностью — или почти полностью, с учетом факторов, рассмотренных в пунктах ЗОНЫ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА и КИНЕТИКА ВСАСЫВАНИЯ ИНСУЛИНА. Если вводить одномоментно 50—70 ЕД пролонгированного инсулина, то 30—40% этой дозы «не доходят». В то же время увеличение дозы инсулина увеличивает длительность его действия — в пределах тех границ, которые указаны в таблицах 8.1,8.2. Эта зависимость примерно такова: «короткий» инсулин: реально действует 4—5 часов при дозе менее 12 ЕД; при дозе 12—20 ЕД продолжительность увеличивается до 6—7 часов; дозу более 20 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется — во-первых, велик риск гипогликемии, во-вторых, излишек инсулина все равно не всасывается; «промежуточный» инсулин: реально действует 16—18 часов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22—40 ЕД продолжительность действия увеличивается и может стать больше 18 часов; дозу более 40 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется — по тем же причинам, что и для «короткого» инсулина; «длительный» инсулин: действует около суток, не имеет выраженного сахароснижающего действия, поддерживает сахар в крови на определенном уровне в промежутках между едой и поэтому называется фоновым или базальным (от слова «база» — основание, фундамент). Базальный инсулин обычно используется в комбинации с «коротким». Вводится один раз в сутки, доза не превышает 14 ЕД; Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудочной железы — способна ли она секретировать хотя бы небольшое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (пептидного теста), но есть и более простой способ. Выше мы отмечали, что у здорового человека бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм веса тела приходилось по 0,5—0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику весом 75 кг приходится вводить для достижения компенсации суммарную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а суммарной суточной дозе инсулинов всех категорий («короткий» плюс «промежуточный» или «длительный»), которые вводит больной. Необходимые суточные дозы ранжируются так: 0,3—0,5 ЕД на килограмм веса тела — начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достигнута компенсация, на этой дозе можно остановиться); 0,5—0,6 ЕД на килограмм веса тела — обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со временем не нарушается компенсация); 0,7—0,8 ЕД на килограмм веса тела — повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный сорт инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин); 1,0—1,5 ЕД на килограмм веса тела — сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка — у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза — свидетельство инсулинорезистентности. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара. Итак, мы рассмотрели нормы ввода инсулина для больных с абсолютной инсулинной недостаточностью, а в следующей главе поговорим об инсулинотерапии — то есть о тактике введения инсулина: какой инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ПЕРВЫЙ И ВТОРОЙ. На первые два вопроса мы уже ответили, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят врачи-эндокринологи, нет двух похожих диабетиков, у каждого — свой диабет и своя реакция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для другого, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины — лучшими в том смысле, что они усваиваются организмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывает так, что больной чувствует себя хорошо, пользуясь отечественным свиным «майкопским» инсулином, а импортный хумулин ему не подходит. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых пациентов это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий организм — не машина с заранее известными характеристиками; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство. Что касается ТРЕТЬЕГО ВОПРОСА, то с ним нам не совладать без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 — очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблицах 8.1, 8.2 не характеризуют инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика — график, подобный тем, какие представлены на рисунке 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопросы инсулинотерапии. ГРАФИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА ОТ ВРЕМЕНИ. Соответствующие графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси (оси иксов) откладывается время в часах — обычно 24 часа и в редких случаях — 36 часов (для характеристики инсулинов длительного действия). Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика от 0 до 24 соответствует суткам — от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (или от семи до семи, от восьми до восьми и так далее — смотря по тому, в какое время пациент вводит инсулин). По вертикальной оси (оси игреков) откладывается: в количественном варианте — содержание инсулина в крови, обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на миллилитр крови; в качественном варианте — ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина. Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рисунка 8.2. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 — только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4—8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй — «промежуточный» инсулин. Это уже больше похоже на естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый — пик завтрака, второй — пик второго завтрака (ленча), третий — пик обеда, четвертый — пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4—8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно: Микстард ЧМ 50 (50:50) — плотный завтрак, скромный ленч; Микстард ЧМ 40 (40:60) — примерно то же самое; Микстард ЧМ 30 (30:70) — завтрак и ленч примерно одинаковы; Микстард ЧМ 20 (20:80) — ленч плотнее завтрака; Микстард ЧМ 10 (10:90) — скромный завтрак, плотный ленч. Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18—22 часов — пики для обеда и ужина. Итак, мы получили ответ на ТРЕТИЙ ВОПРОС. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов (типа представленных на рисунке 8.2) дают нам более полную информацию, чем данные в таблицах 8.1 и 8.2. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить бесплатно — у своего врача, на выставке диабетических приборов и препаратов, а также отправив запрос по адресу фирмы или ее российского представительства. Теперь рассмотрим еще несколько важных вопросов, связанных с инсулинами. СРОК ГОДНОСТИ ИНСУЛИНА. Все инсулины зарубежных фирм, поступающие в Россию, имеют маркировку на русском языке. Дата изготовления и дата срока годности проставлена дважды: на коробочке (т.е. на упаковке) и на самом флаконе или стеклянной гильзе (в случае пенфилльного инсулина). Обычно срок годности составляет полтора-два года от даты изготовления. Но вам надо смотреть не только на дату, но и на сам инсулин — на то, что вы набираете в шприц и вводите в свой собственный неповторимый организм. «Короткий» инсулин должен быть на вид чистым, как слеза, без каких-либо пятен, вкраплений или помутнения. «Промежуточный» и «длительный» инсулины должны быть мутноватыми и белесоватыми — этот эффект создается добавкой пролонгатора. Запомните следующие правила: 1. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПРОСРОЧЕННЫМ ИНСУЛИНОМ. 2. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ИНСУЛИНОМ, КОТОРЫЙ ВЫГЛЯДИТ ПОДОЗРИТЕЛЬНО (НАПРИМЕР, «КОРОТКИЙ» ИНСУЛИН МУТНОВАТ). 3. НЕ ПОКУПАТЬ ИНСУЛИНА С РУК; ЕСЛИ УЖ НЕ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ЕГО БЕСПЛАТНО, КУПИТЕ В КОММЕРЧЕСКОЙ АПТЕКЕ. 4. ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО ОТНОСИТЬСЯ К ИНСУЛИНУ, ДАЖЕ ИЗВЕСТНОМУ ВАМ, НО ПРИВЕЗЕННОМУ ИЗ-ЗА РУБЕЖА. Последнее правило кажется странным, но сейчас мы с ним разберемся. УПАКОВКА, МАРКИРОВКА, КОНЦЕНТРАЦИЯ И ХРАНЕНИЕ ИНСУЛИНА. Все инсулины содержатся либо в небольших стеклянных флаконах (объемом 5—10 миллилитров — см. рис. 8.4), либо в небольших цилиндрических стеклянных гильзах (объемом 1,5—3 мл). Флаконы используются для набора инсулина в шприц, а гильзы вставляются в шприц-ручку (поэтому инсулин, расфасованный в гильзы, называется «пенфилльным»). Флаконы вкладываются в картонные коробочки, а гильзы пакуются в пластик обоймами по нескольку штук, и каждая такая обойма тоже вкладывается в коробочку. Коробки окрашены в разный цвет в соответствии с категорией инсулина — «короткий», «промежуточный» и так далее. Аналогичные цветные маркировки имеются на флаконах и гильзах. В коробке есть небольшая инструкция по применению препарата, а на коробке (а также на флаконах и гильзах) приведены его название, данные о сроке годности, условиях хранения и концентрация. Хранить инсулин полагается в холодильнике, при температуре от плюс двух до плюс восьми градусов Цельсия, и ни в коем случае не замораживать. Обычно врач выписывает вам несколько флаконов инсулина, и этот запас лежит на длительном хранении в холодильнике. Но тот флакон, который вы используете в настоящий момент, не нужно прятать в холодильник, а следует хранить при комнатной температуре. Инсулины выпускаются в различной концентрации — то есть на один миллилитр препарата может приходиться разное количество инсулинных единиц (ЕД) — 40, 80, 100 и 500 ЕД/мл. Это настолько важное обстоятельство, что умные производители сообщают о нем крупным шрифтом: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Книга лидера для достижения вершины Текст предоставлен издательством... «Формула успеха. Настольная книга лидера для достижения вершины»: рипол классик; Москва; 2008 |
|
Настольная книга практического психолога А. О. Прохоров, доктор психологических наук (Казанский государственный педагогический университет) |
 |
How I raised myself from failure to succes in selling Пер, с англ. Б. Алексеева, 1997. — М.: Агентство «фаир», Информпресс+, 1999. — (Настольная книга бизнесмена) |
|
Книга стервы / Серия «Только для женщин» С24 Настольная книга стервы / Серия «Только для женщин». — Ростов н/Д: «Феникс», 2002. 320 с |
|
Наполеон Хилл Думай и богатей Настольная книга бизнесмена Думай и богатей О том, что помогает человеку всю жизнь идти вперед, устраивать свое счастье и умножать богатство, тогда как другие не могут даже... |
|
Методическое руководство по применению психогармонизирующих фабул А. Ш. Ахманов, доц. И. К. Нежданов, с н с. Е. Г. Колеватов, доц. М. А. Конобеевский, с н с. П. Ю. Маишев, зам зав. Кафедрой Е. Г.... |
|
Сценарий Музыкально-драматическая фантазия по сказкам А. С. Пушкина На авансцене журнальный столик, кресло, скамеечка. На столе горит настольная лампа. Занавес опущен. Выходит Леночка с куклой на руках,... |
|
Тематический план № п/п Тема Дата Книга — твой друг. Книга в твоей жизни. Книга и ее роль в духовной жизни человека и общества (родина, край, искусство, нравственная... |
|
Книга вторая Книга о счастье и несчастьях 2 «Николай Амосов. Книга... «Николай Амосов. Книга о счастье и несчастьях. Книга вторая»: Молодая гвардия; Москва; 1990 |
|
Книга обліку видачі свідоцтв Книга обліку видачі атестатів Книга... Сборник рекомендаций по заполнению предметных страниц классных журналов общеобразовательных учебных заведений 1-3 ступеней составлен... |