Психоаналитическая теория депрессии




Скачать 475.01 Kb.
Название Психоаналитическая теория депрессии
страница 1/4
Дата публикации 22.09.2014
Размер 475.01 Kb.
Тип Документы
literature-edu.ru > История > Документы
  1   2   3   4
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ДЕПРЕССИИ

Герман Полмайер

В начале нашего столетия психоаналитики в ходе лечения больных стали собирать эмпирический материал относительно депрессии и на его основе создавать теорию (Abraham 1912, Freud 1917), получившую в разных аспектах всеобщее признание. Прежде чем рассказать о самой этой теории и ее дальнейшем развитии — это является темой следующей статьи — необходимо показать, что понимается под депрессией.

ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ?

Психиатрия, которая представляет собой медицинское учение о нарушениях самочувствия, переживания и поведения человека, называет депрессией болезнь; психология, наука о душевной жизни человека, называет депрессией аффект. Та и другая имеют ввиду одно и то же, но рассматривают с разных точек зрения и дают название в рамках принятой ими системы соотносительных понятий. Поскольку Фрейд, основатель психоанализа, а также Абрахам, его ученик, на рубеже столетий придерживались в своих исследованиях депрессии психиатрического учения о болезни, то и мы будем иметь в виду эту систему, оставив вначале за рамками обсуждения другой аспект, в соответствии с которым депрессия понимается как аффект, то есть определенное депрессивное эмоциональное состояние.

В 1896 году в пятом издании своего учебника по психиатрии (который до 1929 года издавался в общей сложности девять раз) Крепелин ввел понятие маниакально-депрессивного заболевания. Это произошло в том же году, когда Фрейд представил на суд общественности свои «Очерки об истерии». Понятием маниакально-депрессивного заболевания обозначалось полное выпадение человека из жизненных взаимосвязей и погружение его в депрессивное или маниакальное состояние. Эти состояния представляют собой, с одной стороны, угнетенное настроение, с другой — необычайную веселость. С этим связаны такие симптомы, как заторможенность, апатия, недовольство, снижение работоспособности, бессонница, отсутствие аппетита, телесное недомогание, ощущение неполноценности, сопровождающееся чувством вины и мыслями о самоубийстве, при депрессии и расторможенность, внешне немотивированная эйфория, агрессивная раздражительность и некритичное отношение к реальности — при мании. Депрессивные и маниакальные фазы могут чередоваться друг с другом, но могут наступать и сами по себе; они продолжаются, как правило, от нескольких недель до месяца, повторяясь через различные промежутки времени (это могут быть недели, месяцы или годы), причем, согласно

681

господствующему в психиатрии мнению, в личности больного не происходит никаких изменений. Наиболее предпочтительный возраст для начала таких процессов — период между 15 и 25 годами, у женщин они встречаются несколько чаще, чем у мужчин; существуют также семьи, в которых эти состояния возникают одно за другим. Не доказана, но и не опровергнута гипотеза о том, что данное заболевание является врожденным, и что в основе его лежит биологический процесс. Тем не менее биологические факторы, безусловно, играют огромную роль в картине болезни.

От этого маниакально-депрессивного заболевания (биполярной депрессии) отличается эндогенная депрессия, при которой наблюдаются только депрессивные фазы (монополярная депрессия) (Angst 1966). В свою очередь биполярная и монополярная депрессии отличны от неэндогенной, или непсихотической, депрессии, например от невротической депрессии или реактивного расстройства настроения. Последние характеризуются прежде всего тем, что внешне у них нет фазового течения, отсутствуют маниакальные состояния, нет «семейности» и, наконец, нет оснований говорить о наличии специфических отклонений в биологических процессах обмена веществ. В настоящее время проводимые различными рабочими группами исследования могут, однако, заставить изменить прежние представления о всех формах депрессии (N. Matussek 1972).

Невротическая депрессия и реактивное расстройство настроения, то есть непсихотические формы депрессии, наступают в более позднем возрасте по сравнению с маниакально-депрессивным заболеванием. Случаются, однако, и пересечения, когда монополярная эндогеннная депрессия с исключительно депрессивными фазами и невротическая депрессия возникают в среднем возрасте, то есть в период от 30 до 60 лет. Поэтому эндогенную депрессию можно назвать болезнью среднего возраста (Р. Matussek 1965). И наоборот, маниакально-депрессивное заболевание и реактивное расстройство настроения наступают в более раннем возрасте, то есть до 30 лет. Таким образом, принятая в психиатрии и представленная здесь классификация не лишена недостатков. Это замечание относится и к попытке дифференцировать депрессию в соответствии с симптоматикой. Указанные выше симптомы депрессивной фазы наблюдаются и при невротической депрессии, зачастую они различаются лишь по степени тяжести. Исключением является только то, что маниакальная веселость имеет место лишь при маниакально-депрессивном заболевании, а бред вины и обнищания — исключительно при психотической депрессии. Перепады в настроении, когда утром настроение более грустное, чем вечером, или наоборот, характерны не только для психотической депрессии, как это считалось раньше (Völkel 1959). Наиболее надежным дифференцирующим критерием при внешнем наблюдении по-прежнему остается временное течение. Наличие фаз характерно для психотической депрессии с маниакальными компонентами или без них, хроническое, длительное течение — для невротической депрессии, а острые, более или менее быстро проходящие состояния, где легко можно выявить их связь с внешним поводом, — для реактивного расстройства настроения.

Еще одна возможность психиатрической дифференциации открылась недавно благодаря использованию современных методов лечения. Согласно установившейся точке зрения, психотические депрессии должны излечиваться биологическими методами, а непсихотические — психологическими, точнее, психотерапевтическими методами. Но это не совсем так. Как на психотическую, так и на непсихотическую депрессию можно воздействовать, используя определенные по химическому составу медикаменты. Также и психотерапия может быть эффективна в обоих случаях. Водораздел проходит пока не по границе между группами, а между отдельными случаями. Применение того или иного метода лечения зависит от самых разных условий, и соответствующее решение должно приниматься в каждом случае отдельно.

682

Современная форма терапии, которая стала широко применяться с середины 60-х годов, подает, однако, новые надежды в смысле нахождения более надежных критериев диагностики. Речь идет о литиевой терапия. Применение литиевой соли в качестве лекарства дало возможность значительно уменьшить и сократить число и продолжительность фаз при многих маниакально-депрессивных заболеваниях. Исследования, прежде всего проведенные в Дании, показали, что у пациентов, у которых раньше наблюдались маниакально-депрессивные фазы, повторявшиеся с интервалом около восьми месяцев, после длительного лечения эти состояния стали возникать лишь через 60—85 месяцев, причем пациенты болели в среднем две недели в год по сравнению с тремя месяцами прежде. Подобные исследования проводились неоднократно, а их результаты подтверждены многочисленными контрольными экспериментами, так что сегодня эффективность лития при лечении маниакально-депрессивных заболеваний считается однозначно доказанной (Schou 1974). Однако здесь можно говорить о некой особой форме депрессии, поскольку подобным образом можно повлиять только на нее одну. Причина этого неизвестна, однако гипотеза о биохимических факторах открывает перспективу их нахождения для этой и для других форм депрессии, а также создания более надежных и по возможности более простых критериев различения. С точки зрения данной, на сегодняшний день самой современной, формы терапии в рамках психиатрии имеется, собственно, одно наиболее отчетливое и обоснованное разграничение — между маниакально-депрессивным заболеванием, с одной стороны, и всеми остальными видами депрессии — с другой.

Именно на этой границе между психотическим и невротическим заболеванием и оказался на рубеже столетий психоанализ, когда в его рамках была начата работа по изучению психологии и излечению маниакально-депрессивных больных, а также предпринята попытка разграничить понятия, получившие самое точное выражение в названии опубликованной в 1917 году работы Фрейда «Печаль и меланхолия» («меланхолией» тогда было принято называть маниакально-депрессивное заболевание).

ИСХОДНЫЙ ПУНКТ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИИ

В НАЧАЛЕ ЭТОГО ВЕКА

Хотя 1917 год и не знаменует начало этого века, опубликованная именно в этом году и уже упомянутая работа Фрейда «Печаль и меланхолия» является несущей колонной психоаналитической теории депрессии. В этой работе на восемнадцати страницах дается краткое теоретическое обобщение накопленного к тому времени опыта психоаналитического лечения маниакально-депрессивных больных. Она явилась конечной точкой первого этапа развития теории. Для понимания последней, на наш взгляд, лучше проделать ретроспективный путь, начиная от «Печали и меланхолии», чем анализировать события в хронологически-индуктивном порядке. Отправным пунктом в рассуждениях Фрейда стал опыт переживания печали в повседневной жизни. Фрейд определяет печаль как реакцию на утрату любимого человека и описывает ее как состояние значительного отклонения от нормального жизненного поведения, которое, однако, необходимо для совладания с потерей; помехи или прерывание этого состояния могут даже причинить вред. Но бывает и такая печаль, которая не проходит и наряду с тяжелым душевным состоянием, потерей интереса к внешнему миру, утратой способности любить, затруднениями в работе проявляется также в снижении самооценки, самообвинениях и самоуничижении вплоть до маниакального ожидания наказания. Человек занят только своей

683

печалью, сосредоточен исключительно на ней, все его действия ограничены мыслями об умершем, и это не имеет конца. Ему не удается избавиться от привязанности к утраченному объекту (как он абстрактно определяется психоанализом). Даже если появляется кто-то, способный восполнить потерю, человек продолжает сопротивляться вступлению в новые связи. Реальность, то есть понимание того, что утраченного не вернуть, не признается и не учитывается в жизни пациента. Вместо этого существование утраченного объекта психически продлевается, человек не может отрешиться от связанных с ним воспоминаний и ожиданий, вновь стать свободным и ничем не стесненным. Работа печали, которая в результате длительного и болезненного процесса все же приводит к преодолению трудностей, обретению свободы и делает возможными новые связи, при депрессии успеха не имеет. Поэтому Фрейд назвал такого рода печаль болезненной и задал в присущей ему аналитической манере вопрос: «Почему?»

Ответ заключается, во-первых, в том, что утрата любимого объекта остается для меланхолика бессознательной. В отличие от скорбящего человека, он не знает, из-за чего или из-за кого он опечален, и поэтому производит на окружающих загадочное впечатление. Никому не понятна его неспособность к любви и к работе. Другая часть ответа состоит в том, что меланхолик не может выйти из состояния собственного упадка, для него не только мир стал пустым, но и он сам. Он унижает самого себя вплоть до мании самоуничижения, теряет при этом сон, аппетит и сексуальное желание, он страдает не столько от утраты любимого объекта, сколько от потери собственного Я. При этом Фрейд как доброжелательный и стремящийся помочь врач был поражен тем, что упреки к себе совершенно не соответствовали реальным недостаткам пациента и даже никак не увязывались с его личностью. Однако их можно было отнести к личности другого человека, которого пациент любил и который мог заслуживать упреков из-за неразделенной любви. Фрейд рассматривает этот процесс как ключ к картине болезни и описывает его как любовную ссору, заканчивающуюся утратой любви. Реальная обида или разочарование в любимом человеке является началом конфронтации, которая перемещается вовнутрь. Происходит отказ от разочаровавшего человека без вступления в отношения с кем-либо другим, причем отказ от чувств любви переносится теперь на собственную личность, на которую благодаря механизму идентификации, возможности связи с объектом, падает тень от объекта. Это дает возможность перенести утрату, поскольку теперь человек в самом себе имеет того, кто разочаровывает, обижает и бросает. Но и здесь, внутри, продолжает бушевать ненависть, порожденная прошлой любовью, но теперь она направлена против другого в самом себе. Самообвинения — это обвинения, относящиеся к другому, который по-прежнему подавляет и стесняет внутреннюю свободу, и поэтому разочарованный человек лишается также и самого себя.

Фрейд особо подчеркивал, что предпосылкой этих процессов является наличие в человеке отщепленных областей или частей. Он проводит разграничение между измененным идентификацией Я и прежним Я и выделяет критикующую Я инстанцию совести, которая в этой функции называется в психоанализе Сверх-Я. Эти процессы обусловлены, однако, и другими факторами, например недостаточной терпимостью к разочарованию. Существуют люди, которые очень сильно привязываются к другим, но не выносят, когда в их отношениях возникают проблемы, поскольку в другом они видят скорее самих себя, чем отличного от них человека. Склонность к обидам и отказу от объекта в таком случае очень велика, но поскольку объект интернализируется, то, несмотря на конфликт и утрату объекта, отказа от отношений любви не происходит. Внутри теперь существует замещающий объект, к которому обращены чувства прежней любви и вновь возникшей ненависти, в

684

результате чего оживает известный из жизни каждого конфликт амбивалентности, который своими противоречиями препятствует свободе и направленному вовне поведению. Существует ли из этой регрессии путь к нарциссической идентификации и ранней садистской стадии ненависти?

Меланхолия является другим названием маниакально-депрессивного заболевания. Мания, как вторая его сторона, в рамках психоаналитической теории депрессии понимается как попытка выхода из депрессии. Стратегия отрицания реальности помогает перенести утрату и обиду. В упоении безудержной веселостью и ничем не сдерживаемой активностью человек пытается вновь обрести свободу, возможность жить и любить. Утрата, разочарование, обида забываются, более не воспринимаются, вся печаль на время уходит в прошлое, чтобы затем неожиданно вернуться с еще большей силой, ибо в комплексе злополучного слияния Я с объектом ничего не изменилось. И наоборот, изменение, развитие этих отношений до партнерства и ретроспективный взгляд на случившееся, к чему стремятся в аналитической терапии, были бы реальным решением проблемы.

Фрейд требует от хорошей теории подтверждения на практике. Он не скрывает, что в некоторых из представленных здесь взаимосвязей она пока еще является недостаточной; впрочем, феномены депрессии в целом всегда были и оставались для него предметом постоянных усилий для более глубокого их понимания. В дискуссии «О самоубийстве, в частности о самоубийстве школьников», состоявшейся в 1910 году в Венском психоаналитическом объединении, он заявил, что ответ на вопрос, как и почему влечение к жизни может быть настолько ослаблено разочарованием, что человек становится способным к самоубийству, будет получен только тогда, когда будут лучше известны аффективные процессы при меланхолии. В вышедшей в 1920 году работе Фрейда «По ту сторону принципа удовольствия», положившей начало развитию его теории о влечении к смерти, была предпринята решающая попытка для понимания агрессии, стоящей в центре динамических процессов у депрессивных пациентов. Эти усилия находят свое продолжение в работе «Психология масс и анализ Я» (1921), но они так и не достигли полного своего завершения. Дискуссия, касающаяся агрессии, а вместе с тем и депрессии, сегодня по-прежнему или — скажем так — вновь является весьма актуальной.

Поиск подтверждающих доказательств теории на основе эмпирического материала, полученного К. Абрахамом при лечении своих пациентов, оказался более успешным. Он начал писать об этом еще в 1912 году, а в 1924-м обстоятельно изложил свою точку зрения по данному вопросу, в котором, по его мнению, центральную проблему составляет история развития либидо. Фрейд принял эту идею, указав на происходящую при депрессии регрессию на определенную ступень развития и на фиксацию конфликта амбивалентности, когда любовь и ненависть противостоят друг другу, в результате чего возникает неспособность к любви, неспособность к четкому объектному катексису. Из этого проистекает характерная особенность депрессии, которая состоит в том, что подверженные ей люди вне болезни зачастую являются дельными, активными, ответственными, но о самих себе говорят как о никчемных, эгоистичных, неискренних и несамостоятельных. Этим объясняется отличие депрессии при неврозе навязчивых состояний, где главную роль играет конфликт амбивалентности, от меланхолии, где происходит еще более глубокая регрессия на ранние ступени развития, определяющая затем и тип последующего выбора объекта. То есть она происходит в нарциссической форме, чем можно объяснить нестабильность отношений с окружающими у людей, склонных к депрессии. Это и было тем пунктом в теории, который наиболее нуждался в подтверждении опытом. Сделав его предметом обсуждения, К. Абрахам стал рассматривать депрессию прежде всего с точки зрения психологии развития. Он попытался понять депрессию в контексте «истории развития либидо», истории влечений и их судеб (1924).

685

Имеется множество примеров, демонстрирующих значение понимаемого подобным образом исторического подхода. Для депрессивных больных типичной является история жизни, когда в раннем детстве они сталкиваются с трудностями, связанными с появлением в семье второго ребенка. Это может восприниматься как проявление враждебности извне и как невыносимое ограничение собственных притязаний на любовь и заботу. В результате возникает разрушительная ненависть, которая обращается не столько против только что родившегося брата или сестры, сколько (в данном конкретном случае) против по-прежнему так важного на третьем году жизни человека, на котором держатся отношения любви, то есть против матери. Иногда новые роды воспринимаются ребенком как утрата матери. Обида и утрата образуют затем при депрессии непосредственный фон настроения, когда человеку кажется, что его никто не любит. Но типичны также и случаи, когда в жизни людей имеют место реальные утраты. Лишение на первом году жизни одного или обоих родителей вследствие смерти, болезни или развода может привести в действие механизм поглощения, с помощью которого ребенок пытается совладать с болью разочарования. Одна девочка, пережившая в два года смерть отца, через год, в день святого Николая, поначалу отказывалась взять у матери печенье в виде человечка. Затем, однако, она проглотила его целиком, со всей начинкой, чем заслужила порицание от матери. Позднее при анализе обнаружилось, что она руководствовалась следующим представлением: маленький гном танцует у нее на диафрагме, словно на барабане. Этот гном внутри долгое время попрекал ее, если она совершала проступки (Brocher 1966). Нам не кажется слишком смелой гипотеза, что это представление является символическим выражением поглощения отца, смерть которого двухлетняя девочка не смогла перенести иначе, как ценой непрекращающегося упорного внутреннего противостояния. Став взрослой, она обращалась к врачам с жалобой на повреждение диафрагмы, следствием которого были нарушения в желудочно-кишечном тракте, из-за чего, как она полагала, должна была отказываться от пищи. Очевидно, что весь процесс приема пищи был настолько катектирован и настолько отягощен душевной связью с отцом, что не мог восприниматься естественно. В основе многих болей в животе у взрослых лежат подобные процессы поглощения и они свидетельствуют о жесткости внутреннего противостояния данного человека с интроецированным объектом, жесткости, которая из-за постоянных обвинений со стороны внутреннего объекта и сопротивления им может поддерживать тяжелую депрессию, сопровождающуюся унынием и отчаянием. Зачастую при лечении депрессивных больных можно также наблюдать бурные приступы агрессивности с фантазиями о том, чтобы разорвать врача на части, изрубить его, чтобы затем пожрать. Это является оживлением прежних, раннедетских, орально-каннибальских желаний (Abraham 1924). Такие фантазии о поглощении служат защите от боли утраты, но они имеют, разумеется, и разрушительную сторону, ведь пища не только проглатывается, но и разжевывается, то есть теряет свою определенную форму. Подобные фантазии часто обнаруживаются в биографиях людей, в раннем детстве переживших утрату близких; при этом в дальнейшем они предпринимают самые разные попытки компенсировать эту утрату. В понимании депрессии реальная утрата, переживание разочарования и амбивалентность любви и ненависти являются центральной проблемой, которую Абрахам пытался разрешить в контексте развития влечений.

В докладе на психоаналитическом конгрессе в Веймаре в 1911 году Абрахам говорил о связи депрессии с неудовлетворенными сексуальными желаниями. Подобно тому как страх, согласно ранней психоаналитической концепции, возникает вследствие вытеснения сексуальных желаний (сегодня принята другая теория страха), так и депрессия возникает вследствие отказа от желанного, но недостижимого

686

объекта, который не в состоянии дать ожидаемого сексуального удовлетворения. Неспособный любить и нелюбимый человек разочаровывается в жизни, отрицает ее, пока не приобретет более позитивный опыт. Подтверждение этой гипотезе Абрахам нашел в обстоятельно проведенном аналитическом лечении шести пациентов с маниакально-депрессивным заболеванием (этому предшествовали исследования Мёдера[Maeder 1910], Брилла[Brill 1911]и Джонса[Jones 1910]; см.: Abraham 1912) и, кроме того, признал центральным моментом происходящего борьбу противоречивых импульсов любви и ненависти — точно так же, как в случае расстройств при неврозе навязчивых состояний. Про последний известно, что враждебная установка по отношению к внешнему миру здесь столь сильна, что делает действие невозможным. Ненависть, вытесненная вовнутрь, парализует, порождает неуверенность и лишает человека способности принимать решения. Сомнения и раздумья превращают его жизнь в мученье. Конфликты принятия решений часто — а в случаях, с которыми имел дело Абрахам, всегда — являются также и поводом для депрессии. Парализующая любовь установка ненависти делает невозможным — чего бы это ни касалось — принятие решений и повергает больного в состояние глубокой неуверенности, в конечном счете к неуверенности в самом себе, точнее говоря, в собственной половой роли. Если после вытеснения ненависти больной неврозом навязчивых состояний отвечает на собственную неспособность к деятельности навязчивыми действиями, такими, как навязчивый счет, навязчивое умывание и прочие ритуалы, которые служат заместителями, то при депрессии человек выносит свою проблему во внешний мир по типу проекции. Он говорит: «Не я неспособен любить, не я ненавижу, это другие меня не любят и ненавидят из-за моих врожденных недостатков. Поэтому я так несчастен» . Ненависть и отвержение других людей являются тогда причиной депрессии. С помощью такой проекции удается сделать депрессию несколько более сносной
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Психоаналитическая теория депрессии icon Рабочая программа модуля «Теория обучения. Теория и методика воспитания»
Целью освоения дисциплины «Теория и методика воспитания» модуля «Теория обучения. Теория и методика воспитания» является подготовка...
Психоаналитическая теория депрессии icon Психоаналитическая концепция мазохизма со времен фрейда: превращение и идентичность
Проблема мазохизма, рассматриваемая с позиции психоаналитической теории, излагается в данной статье в двух разделах
Психоаналитическая теория депрессии icon Проблемы комизма и смеха
Однако это еще не значит, что теория нам не нужна. Теория нужна в любой области человеческих знаний. Ни одна наука без теории в наши...
Психоаналитическая теория депрессии icon Учебной дисциплины «Теория текста и дискурса» Для направления подготовки магистров «Филология»
«Теория текста и дискурса» является составной частью дисциплины «Теория специализированной области филологии» для магистерской программы...
Психоаналитическая теория депрессии icon Методические указания по выполнению контрольной работы по дисциплине «Экономическая теория»
Теория общественного выбора и ее роль в развитии теории и практики принятия политических решений
Психоаналитическая теория депрессии icon Ф. Батмангхелидж Вода натуральное лекарство от ожирения, рака, депрессии
Королевского колледжа Лондонского университета. Фонд «За простоту в медицине» попросил его проанализировать мои выводы о том, что...
Психоаналитическая теория депрессии icon Реферат по философии Научные принципы и их роль в научном познании
Теория познания есть общая теория, уясняющая саму природу познавательной деятельности человека, в какой бы области науки, искусства...
Психоаналитическая теория депрессии icon Практика рациональной терапии
В работе раскрываются основные понятия и методы рациональной терапии, обозначается спектр проблем, в работе с которыми обозначенный...
Психоаналитическая теория депрессии icon Программа по дисциплине опд ф. 36 Основной язык: теория речевых жанров
Дисциплина «Основной язык: теория речевых жанров» относится к блоку вариативных дисциплин и является авторским курсом
Психоаналитическая теория депрессии icon Теория и практика общения с новыми детьми
Г27 Энциклопедия Индиго: Теория и практика общения с Новыми Детьми / Пер с нем. — М.: Ооо издательство «София», 2007. — 288 с
Литература


При копировании материала укажите ссылку © 2015
контакты
literature-edu.ru
Поиск на сайте

Главная страница  Литература  Доклады  Рефераты  Курсовая работа  Лекции