ЦНС, центральная нервная система; СВ, серое вещество; ПДН, периферический двигательный нейрон; ТК, тазовые конечности; ПНС, периферическая нервная система; СМ, спинной мозг; ГК, грудная конечность; ЦДН, центральный двигательный нейрон; БВ, белое вещество.
[стр. 181]
Рис. 7-8. Связки зубовидного отростка. А, связка верхушки зуба. В, крыловидная связка. С, латеральная связка. D, поперечная связка атланта.
(Из публикации: Oliver JE Jr, Lewis RE: Lesions of the atlas and axis in dogs, J Am Anim Hosp Assoc 9:307, 1973.)
Рис. 7-9. А, изображение нормального атлантоосевого сустава. В, изображение подвывиха атлантоосевого сустава в результате отделения зубовидного отростка от тела осевого позвонка. Обратите внимание на дорсальное смещение осевого позвонка, сдавливающего спинной мозг на этом уровне.
Некоторые врожденные пороки развития, затрагивающие атлант, осевой позвонок и затылочную кость, обсуждаются в следующем разделе.
Клинические признаки. Травматические вывихи или переломы атлантоосевого сустава приводят к болям в шейном отделе позвоночника, проприоцептивной атаксии и тетрапарезу вследствие дисфункции ЦДН. Неврологические симптомы могут быть асимметричными. Симптомы могут развиться остро или хронически, с постепенным прогрессированием болезни. Это состояние может сопровождаться эпизодическими приступами боли в шейном отделе позвоночника или оставаться без изменений годами, а затем резко ухудшиться. У собак с врожденными повреждениями симптомы обычно появляются в первый год жизни; однако симптомы могут развиться и у собак старшего возраста. Часто появление клинических признаков совпадает с незначительными травмами, например, при прыжке с дивана. У некоторых собак симптомы отсутствуют благодаря тому, что фиброзные и мышечные структуры обеспечивают достаточную поддержку позвоночника и препятствуют подвывиху С1-2. С возрастом эти структуры ослабевают, позволяя осевому позвонку вращаться в каудодорсальном направлении и сдавливать спинной мозг.
При врожденной форме нарушения исходным клиническим признаком обычно является боль в шейном отделе позвоночника. Неврологические симптомы могут прогрессировать от простых болей до незначительной или тяжелой двигательной дисфункции с проприоцептивной атаксией/ тетрапарезом ЦДН или параличом.227,238 Результаты неврологического обследования согласуются с поражением сегментов спинного мозга С1-С5. В редких случаях возможна тетраплегия и нарушения дыхания/дыхательная недостаточность. Тяжелые травмы спинного мозга могут нарушить нисходящие ретикулоспинальные пути, контролирующие дыхание, что требует искусственной вентиляции легких во время операции.239 Дыхательная недостаточность развивается, когда эти патологические явления затрагивают дыхательные пути.
[стр. 182]
Рис. 7-10. Рентгеновский снимок в боковой проекции (А) и саггитальное Т2-взвешенное МРТ-изображение (В) шейного отдела позвоночника 10-месячного йоркширского терьера с гиперестезией шейного отдела и подвывихом атлантоосевого сустава. Обратите внимание на вывих осевого позвонка в дорсальном направлении по отношению к атланту и тяжелую компрессию спинного мозга. С, Вентродорсальный снимок, показывающий гипоплазию зубовидного отростка.
Рис. 7-11. рентгеновский снимок в вентродорсальной проекции, показывающий почти полное отсутствие зубовидного отростка у собаки с подвывихом атлантоосевого сустава.
Смещенный осевой позвонок может ощущаться при пальпации как плотная припухлость непосредственно за затылком.225 Необходимо избегать сгибания шеи, так как это вызывает сильную боль и усиливает двигательную дисфункцию, и проводить осмотр крайне осторожно. При подозрении на подвывих или перелом атлантоосевого сустава необходимо удерживать шею в вытянутом положении и не допускать ее сгибания.225 Это особенно важно, если планируется седация или наркоз, так как расслабление мышц может усилить нестабильность и усугубить компрессию и клинические симптомы.
Диагноз. Подвывих атлантоосевого сустава следует подозревать у всех карликовых и мелких пород с болезненностью в шейном отделе позвоночника, ригидностью шеи и общей проприоцептивной атаксией/ парезом или параличом с дисфункцией ЦДН. Несоответствие между позвонками С1-2 видно на рентгеновских снимках позвоночника (рис. 7-10). Обзорные рентгеновские снимки необходимо делать в боковой и вентродорсальной проекции в бодрствующем состоянии животного. Под наркозом у собак расслабляются шейные мышцы, что повышает вероятность сгибания шеи и сильной компрессии спинного мозга. Если обзорные рентгеновские снимки показывают незначительное смещение, окончательный диагноз можно поставить по снимкам, сделанным во время наркоза непосредственно перед операцией.225 Иногда, чтобы выявить вывих, требуется осторожно и мягко согнуть шею. Рентгеноскопия также подходит для выявления нестабильности и динамических эффектов повреждения. Выявить аномалии других костей и мягких тканей можно с помощью новейших методов визуальной диагностики. КТ обеспечивает большее разрешение при исследовании костей. Аномальная конформация зубовидного отростка обнаруживается у 70% собак с подвывихом АО сустава (рис. 7-11).230,240 МРТ обеспечивает превосходное разрешение при исследовании мягких тканей нервной паренхимы и позволяет определить прочие патологии спинного мозга (например, сирингогидромиелию и миеломаляцию)241 и внутричерепные кровоизлияния (см. рис. 7-10).242
Лечение. Целью лечения подвывиха АО сустава является стабилизация и артродез сустава.229 Отмечена положительная корреляция между восстановлением неврологической функции и быстрым обращением в клинику для консервативного и хирургического лечения.230,243 Как правило, хирургическое лечение при подвывихе АО сустава предпочтительнее.
Консервативное лечение. Консервативная терапия подвывиха АО сустава предполагает ограничение физической активности путем содержания в клетке, наружную фиксацию шейного отдела позвоночного столба и головы, а также применение обезболивающих. Консервативная терапия приемлема для собак с признаками боли в шейном отделе или минимальными неврологическими нарушениями, с минимальным анатомическим несоответствием взаимного положения позвонков на рентгеновских снимках или если хирургическое лечение не подходит владельцу.243 Животным с незрелыми костями, не выдерживающими установку имплантата, также может подойти временная наружная фиксация.
[стр. 183]
Рис. 7-12 A, боковой и B, вентродорсальный рентгеновский снимок 11-месячной мальтийской болонки после стабилизации подвывиха атлантоосевого сустава двумя резьбовыми штифтами и полиметилметакрилатом.
Наружная фиксация лонгетами для шейного отдела позвоночника – неинвазивный метод, способствующий анкилозу АО сустава за счет фиброзной ткани. Способ установки лонгеты варьирует в зависимости от предпочтений врача. Различают дорсальные, вентральные, кольцевые типы лонгет, а также бандажи с мягкой подкладкой. Чтобы наружная фиксация была эффективной, лонгета должна охватывать голову и грудные конечности во избежание сгибания. Обычно лонгеты оставляют на 6-8 недель, хотя неизвестно, сколько времени требуется для достаточной стабилизации АО сустава. Каждые несколько дней необходимо менять бандаж, чтобы убедиться в достаточной иммобилизации. В литературе описано недостаточно случаев, в которых артродез АО сустава после наложения лонгет на шейный отдел позвоночника был подтвержден путем вскрытия или гистологического исследования. Полагают, что в суставе начинается пролиферация фиброзной ткани, что обеспечивает некоторую стабильность. К возможным осложнениям относятся недостаточная стабилизация сустава, изъязвление роговицы, пролежни, дерматит и наружный отит из-за бандажа. У собак с подвывихом АО сустава также наблюдается слабость гортани и глотки, предрасполагающая к аспирационной пневмонии, одышке и удушению. Необходимо подробно рассказать владельцам об уходе за повязками и необходимости регулярно приводить собаку на контрольный осмотр.
Результаты большинства ретроспективных исследований по оценке консервативной терапии указывают на хороший результат, однако в них отсутствует долговременное последующее наблюдение.37,244,245 В одном ретроспективном исследовании оценивали долговременный результат консервативной терапии у собак в течение года или больше после снятия лонгеты с шейного отдела.243 Хороший результат был получен у 10 из 16 собак. Связи между степенью неврологических нарушений при поступлении, видом зубовидного отростка на рентгеновских снимках и возрастом на момент появления клинических симптомов и результатом не обнаружено. Результаты этого исследования позволяют предположить, что использование лонгет для фиксации позвоночника – приемлемый метод лечения для молодых собак с первым клиническим эпизодом независимо от неврологического статуса.243 Прочие исследования говорят о том, что исход зависит от возраста, и у собак старшего возраста прогноз на восстановление неврологической функции неблагоприятный.230
Хирургическая стабилизация. Различают вентральные и дорсальные техники хирургической стабилизации. Вентральный артродез – наиболее распространенный способ стабилизации подвывиха АО сустава у собак. Показаниями для этой техники являются: хроническое клиническое течение, рецидив симптомов после консервативной терапии и зрелость кости, то есть способность выдержать установку имплантата.246 Иногда удаление зубовидного отростка способствует репозиции; оно рекомендуется в случаях дорсального изгибания зуба, однако обычно не является необходимым247,248 Техники артродеза АО сустава включают трансартикулярную фиксацию или установку нескольких имплантатов с закреплением полиметакрилатом. Вентральный доступ к краниальным сегментам шейного отдела позвоночника обеспечивает достаточную визуализацию АО сустава. Суставные хрящи удаляют с помощью лезвия скальпеля, пневматической дрели/бура или костной кюретки. Производится репозиция и совмещение компонентов сустава, после чего через сустав С1-2 устанавливаются винты или штифты (рис. 7-12).249 Для лучшего сращения костей применяется аутотрансплантат из губчатой костной ткани. Во избежание смещения имплантата можно нанести полиметилметакрилат поверх штифтов. В качестве имплантатов могут использоваться спицы Киршнера, резьбовые штифты, костные винты, пластины и канюлированные винты.250 В последние годы было описано несколько техник с использованием нескольких имплантатов.251-254 В послеоперационный период восстановления можно наложить внешнюю лонгету для ускорения сращения и защиты имплантата от поломки. При любых формах фиксации рекомендуется дополнительная наружная фиксация в сочетании со строгим ограничением подвижности путем содержания в клетке на протяжении 8 недель.
Основными осложнениями вентральной хирургической стабилизации являются смерть или несостоятельность имплантата.250,255,256 Частота случаев, требующих повторной операции, варьирует от 8,2 до 19% .240,255,256 Причиной несостоятельности имплантата в большинстве случаев является его смещение, разлом или потеря репозиции. К самым частым послеоперационным осложнениям стабилизации АО сустава относятся осложнения, связанные с дыхательной системой: рефлекторные рвотные движения, паралич гортани, коллапс и некроз трахеи, отек легких, пневмония, дыхательная недостаточность и смерть.250 К прочим осложнениям относятяся постоянное искривление шеи, ухудшение неврологического статуса и синдром Хорнера. По опубликованным данным, частота осложнений после трансартикулярной фиксации доходит до 30%.255 Причиной смерти во время операции обычно является остановка сердца или дыхания.240 Изучены факторы риска, способные влиять на результат хирургического лечения подвывиха АО сустава у собак. У собак младше 24 месяцев и с длительностью симптомов менее 10 месяцев исход обычно лучше.230 Тяжесть неврологических симптомов до операции почти не влияла на успешность результата. Остаточные неврологические симптомы чаще встречались после дорсальной техники, однако частота успешных случаев после применения обеих техник была почти одинаковой.230
Дорсальная фиксация проволокой (спицами?) заключается в пропускании согнутой проволоки или нити под дорсальной дугой С1, ее обрезании и затягивании с целью репозиции С1 и С2.225,229,257 Кроме того, для дорсальной стабилизации АО сустава можно использовать выйную связку. Сообщается, что частота неудачных случаев достигает 37%.259
[стр. 184]
Рис. 7-13. Сагиттальное Т2-взвешенное МРТ-изображение шейного отдела позвоночника брюссельского грифона, постоянно расчесывавшего шею и проявлявшего признаки болезненности в шейном отделе. Обратите внимание на грыжу червя мозжечка (показано стрелкой) и обширную сирингогидромиелию от С2 до С5.
(автор фото Marc Kent © 2010, научно-исследовательский фонд Университета Джорджии)
Обычно это вызвано разрывом проволоки или шовного материала; кроме того, возможен перелом остистого отростка С2 или дорсальной дуги С1.
Для стабилизации вывиха можно использовать металлическую скобку, которую устанавливают таким образом, чтобы она огибала краниальную часть пластинки атланта, и закрепляют на осевом позвонке.260 Сообщается, что смертность составляет 16%.250 Техники дорсальной стабилизации не устраняют вращения и сдвигающих сил, действующих в области сустава, что повышает вероятность неудачного результата.261 Осложнения обычно заключаются в дыхательной недостаточности или остановке сердца в результате компрессии спинного мозга во время операции или после разрыва проволоки/шовного материала.
Порок развития затылочной кости и атлантоосевого сустава. Это врожденный порок развития, при котором атлант срастается с затылочной костью; описан у лошадей, крупного рогатого скота, кошек и собак.262-264 Полагают, что врожденный асимметричный порок развития затылочной кости и АО сустава у арабских лошадей имеет наследственную природу.264,265 При этом у новорожденных или у жеребят-отъемышей отмечаются такие признаки, как атаксия, тетрапарез и ригидность шеи. Обычно аномалию сочленений шейных позвонков можно обнаружить при пальпации. Диагноз ставится по рентгеновским снимкам.
Вывихи атлантоосевого сустава. Травматические вывихи атлантоосевого сустава редки. Они описаны у собак, кошек и коз.266-270 При вывихе возможно консервативное лечение, заключающееся в ручной репозиции и наложении лонгеты на шею в согнутом положении, или хирургическая стабилизация. Следует ожидать, что в большинстве случаев подобная травма окажется смертельной, однако у некоторых животных наблюдаются лишь относительно слабые неврологические нарушения.
Порок развития типа Киари (аномалия каудальной части затылочной кости) и сирингомиелия
Патогенез. Сирингомиелия – состояние, характеризующееся постепенным формированием полости, заполненной жидкостью (syrinx) в спинном мозге. Во многих случаях бывает сложно определить, чем является заполненная жидкостью структура - патологической полостью или расширенным центральным каналом, либо их комбинацией. В таких случаях можно использовать термин сирингогидромиелия. У людей сирингомиелия может иметь несколько причин, включая аномалию задней черепной ямки (порок Киари). Подобное нарушение у собак сходно с наблюдаемым у людей, однако не идентично ему, поэтому для его обозначения используют термин порок развития типа Киари (ПК). Еще один термин – синдром деформации каудальной части затылочной кости. Порок типа Киари является наследственной патологией, впервые описанной у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей (ККЧС) и способной привести к сирингогидромиелии.271 Данное состояние также называют дисплазией затылочной кости и пороком развития каудальной части затылочной кости.272 Дисплазия затылочной кости представляет собой изменение дорсальной протяженности большого отверстия различной степени, которое может быть связано с аномалиями шейного отдела спинного мозга или не сопровождаться другими нарушениями.273,274 Также описана у ККЧС.275 Порок типа Киари заключается в аномалии каудальной ямки и вторичной грыже червя мозжечка через большое отверстие с последующим формированием сирингогидромиелии (рис. 7-13). Отмечена породная предрасположенность ККЧС и брюссельских грифонов, однако этот порок возможен и у других мелких пород собак.272,276-280 Частота ПК и сирингогидромиелии в популяции ККЧС может оказаться высокой, даже при отсутствии симптомов.281,282 Исследование ККЧС с ПК методами визуальной диагностики показало, что у собак с клиническими симптомами каудальная ямка имеет маленькие размеры однако корреляция между малыми размерами каудальной ямки и развитием сирингогидромиелии не обнаружена.281,282 У собак с ПК, особенно у ККЧС и брюссельских грифонов, отмечена повышенная частота других врожденных нарушений атлантозатылочного сустава.283
Сирингогидромиелия может быть инвалидизирующим неврологическим нарушением и иметь симптомы, варьирующие от сильных болей до неврологических нарушений вследствие нарушения функции спинного мозга. В норме ток СМЖ через большое отверстие из субарахноидального пространства полости черепа в субарахноидальное пространство спинного мозга пульсирующий – прямой во время систолы и обратный во время диастолы. Возможно, патологическая физиология ПК связана с переполнением каудальной ямки, препятствующим нормальному току СМЖ через большое отверстие, что приводит к изменению динамики давления и развитию гидроцефалии.284-286 Правдоподобным объяснением механизма формирования патологической полости является теория пульсирующего интрамедуллярного давления.287 При каждой волне артериального пульса головной мозг смещается назад и вперед, в связи с чем выпавший мозжечок сдвигается каудально. Давление СМЖ возрастает, поэтому жидкость начинает поступать в околососудистые пространства вдоль спинного мозга, что приводит к прогрессивному накоплению жидкости и образованию патологической полости.
Подозревают, что этиология ПК у ККЧС наследственная. Порода ККЧС сформировалась в начале 1900 гг, тогда активно использовалось скрещивание в пределах одной линии.275 Симптомы сирингогидромиелии появляются в молодом возрасте, и у собак, принадлежащих к линиям с высокой степенью инбредности, симптомы выражены сильнее.288 В настоящее время действует программа создания базы ДНК для генетических исследований этого сложного генетического заболевания.289
|
