МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГБОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПИЩЕВЫХ ПРОИЗВОДСТВ, МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ, КАФЕДРА
КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ КОСМЕТОЛОГИИ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.В. ЛОМОНОСОВА, БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ, КАФЕДРА ЭНТОМОЛОГИИ
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
СОКОЛОВА Т.В., МАЛЯРЧУК А.П., ЛОПАТИНА Ю.В., НЕФЕДОВА Е.Д.,
Добавьте авторов по Вашему усмотрению
ЧЕСОТКА
ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ И ОТВЕТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ
МОСКВА – 2011
Утверждено на Ученом совете медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП «____»___________ 2011 года, протокол №_______
Учебное пособие для врачей (дерматовенерологов, эпидемиологов, терапевтов, педиатров и др. специалистов), ординаторов, интернов, студентов медицинских университетов и академий: Москва, 2011. С.
Коллектив авторов:
Соколова Т.В. – доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП
Малярчук А.П. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП
Лопатина Ю.В. – кандидат биологических наук, старший научный сотрудник кафедры энтомологии биологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова
Нефедова Е.Д. – кандидат медицинских наук, врач организационно-методического отдела Московского областного клинического кожно-венерологического диспансера
Добавьте авторов по Вашему усмотрению
Учебное пособие основано на многолетнем опыте общения специалистов, занимающихся проблемой паразитарных дерматозов, с врачами практического здравоохранения. При чтении лекций, выступлении с докладами на конференциях, проведении телемостов, мастер-классов и личной беседе дерматовенерологи нередко задавали вопросы, имеющие практическое значение. Содержание этих вопросов касалось этиологии, эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики чесотки. Нередко затрагивались неординарные ситуации, решение которых недостаточно освещено в имеющихся регламентирующих документах МЗиСР РФ, справочниках и руководствах. В учебном пособии обобщены задаваемые врачами вопросы и даны ответ на них специалистами, целенаправленно изучающими данную проблему. Существенными разделами пособия являются тестовый контроль оценки знаний врачей по данной проблеме и ситуационные задачи, основанные на клинических случаях из практики. Их анализ позволит врачам повысить уровень профессиональной подготовки.
Данное учебное пособие не может быть тиражировано, копировано или опубликовано другим способом, как целиком, так и частями, без письменного разрешения авторов.
При желании, врачи могут заказать фильм «Лабораторная диагностика чесотки» по адресу 2236779@mail.ru.
ОГЛАВЛЕНИЕ
|
Введение
|
Страница
|
Глава 1.
|
Вопросы врачей практического здравоохранения по чесотке и ответы на них
|
|
Глава 2.
|
Диагностика чесотки
|
|
Глава 3.
|
Лечение чесотки
|
|
Глава 4.
|
Тестовый контроль для оценки знаний врачей
|
|
Глава 5.
|
Ситуационные задачи
|
|
Ответы
|
Тестовый контроль
|
|
Ответы
|
Ситуационные задачи
|
|
Приложение
|
Вкладыш в амбулаторную карту в соотвествии с требованиями Приказа МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»».
|
|
|
Список литературы
|
|
ВВЕДЕНИЕ
Чесотка – широко распространенное паразитарное заболевание. Ежегодно в мире регистрируется около 300 млн. больных чесоткой [31]. Во многих тропических и субтропических областях, таких как Африка [36; 41, Египет [30], Центральная Америка и Южная Америка [32; 42], северная и центральная Австралия [43], Карибские Острова [39], Индия [34; 35], и Юго-Восточная Азия [38], чесотка является эндемическим заболеванием. По данным Англии и Уэлса за 1994 -2003 гг. отмечена заболеваемость на уровне 351 случай на 100 тыс. человек в год у мужчин и 437 — у женщин [37].
Проблема чесотки актуальна и для российского здравоохранения. Постановлением Правительства Российской Федерации от 01 декабря 2004 г. № 715 "Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" чесотка включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Анализ заболеваемости чесоткой в РФ за 20 лет дал возможность выделить 4 временных периода – нарастание заболеваемости (1991-1993), ее наивысший уровень (1994-1996), спад (1997-1998) и выход на плато (1999-2008) [8]. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости чесоткой населения РФ (на 100 000 населения) в период ее роста (1991–1993) нарастал от 41 до 283. Пик заболеваемости приходился на 1994-1996 годы. Заболеваемость населения РФ колебалась в небольших пределах от 293 (1996) до 385 (1995). Спад заболеваемости был зарегистрирован в 1997-1998 годах при ИП 227 и 174. Начиная с 1999 и по 2008 год, уровень заболеваемости стабилизировался и держался в пределах 101 (2008) – 164 (2001) в РФ. В то же время этот уровень все еще превышает эпидемический порог [24].
Анализ данных литературы позволил выделить несколько гипотез, объясняющих причины этих колебаний [19; 29; 40]. Наиболее значимыми являются войны, стихийные бедствия, экономические кризисы. Распад СССР явился для всего социалистического сообщества, по сути дела явлением, приравниваемым к стихийному бедствию. Заболеваемость чесоткой в этот период (1988 по 1995 год) увеличилась более чем в 10 раз [2].
Анализируя данные официальной статистики, следует учитывать, что они не включают сведения о заболеваемости чесоткой в ряде министерств и ведомств (Министерство Обороны РФ, Управление Исполнения наказаний Министерства Юстиции РФ и др.). Нет данных о заболеваемости чесоткой и из районов боевых действий на Северном Кавказе. В частности отсутствует статистка из диспансеров Чеченской и Ингушской республик [25]. В официальных документах МЗ РФ отмечено, что регистрируются только случаи чесотки при обращении больных в государственные органы здравоохранения [6; 24; 25].
Чесотка относится к группе паразитарных заболеваний, подлежащих обязательной регистрации при обращении к врачу [13]. В то же время анализ данных заболеваемости чесоткой в субъектах РФ свидетельствует, что она неоднозначна даже в регионах, граничащих друг с другом [23; 26; 11; 27]. В аптечной сети России приобретено противочесоточных препаратов в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [20; 21]. В России ежегодная заболеваемость, судя по реализации скабицидных средств в аптечной сети, превышает миллион случаев [5]. Интересные данные приводят дерматовенерологии Белоруссии. В 2004 г. в республике расход препаратов, используемых для лечения чесотки, составил 42,6 упаковки на одного больного, а по Минской области – 82,9. Это подтверждает факт лечения чесотки без официальной постановки диагноза и, соответственно, без регистрации [12].
О недоучете больных косвенно свидетельствуют и данные сравнения заболеваемости чесоткой в 1995-1997 годах в самом крупном городе страны - Москве (88,5 на 100 000 жителей города) и целом регионе России – Приморском крае (576,6 на 100 000) [23]. Не все больные чесоткой регистрируются при обращении к специалистам лечебно-профилактических учреждений (терапевтам, педиатрам, гинекологам и др.), к частнопрактикующим врачам, в коммерческие лечебные клиники и т.п. [9; 19, 24]. Нежелание в ряде случаев проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки толкает ряд врачей на ухищрения. Например, выставляется диагноз аллергического дерматита, а лечение проводится противочесоточными препаратами. Нельзя не учитывать и самолечение части больных. Подтверждает это также колебание заболеваемости чесоткой в различных регионах страны в достаточно широких пределах – от 9,7 (Кабардино-Балкарская Республика) до 377,6 (Томская область) на 100 000 населения [14].
Как факторы, способствующие росту чесотки, следует отметить миграцию населения, сексуальную распущенность, рост численности социально-неадаптированных слоев населения, недостатки деятельности медицинской службы и многие другие [16; 19]. Миграция населения связана с хозяйственной деятельностью, импортом рабочей силы, развитием туризма внутри страны и в мировом масштабе, с коммерческими поездками, концентрацией большого числа людей в местах отдыха [4; 19; 22; 33]. В нашей стране миграция связана с военными конфликтами, как внутри России, так и в странах с СНГ, последствиями террористических актов, массовым переселением русскоязычного населения, поиском работы в крупных городах жителями российских провинций, так называемый «вахтовый метод» и т. п. [18, 19]. Неконтролируемая миграция людей порождает ряд негативных явлений. Это сексуальная распущенность, рост численности социально неадаптированных слоев населения (лица без определенного места жительства и работы, беспризорники, беженцы, вынужденные переселенцы, проститутки, алкоголики, наркоманы, лица, освободившиеся из мест лишения свободы, нелегальные рабочие). Широкая пропаганда в средствах массовой информации и интернете насилия, преступности, распад семьи, так называемая «сексуальная революция», распространение порнографии способствуют расширению контингента социально неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции [15; 19; 28]. Причинами, влияющими на высокий уровень заболеваемости чесоткой, являются безработица, скученность лиц, обозначаемых как «изгои общества», в подвалах, теплосетях, на чердаках, в ночлежках, отказ им в оказании медицинской помощи из-за отсутствия страхового полиса, невозможность приобретения больными даже самых дешевых лекарственных средств, недоступность банных услуг [1; 7; 10; 17; 28]. Особо критическая обстановка сложилась в мегаполисах, таких как Москва, Санкт-Петербург, Владивосток, Новосибирск [3]. Анализ демографических показателей по итогам деятельности санитарных пропускников в г. Москве показал, что 72% социально-неадаптированных лиц представляет наиболее трудоспособная возрастная группа от 30 до 50 лет. Мужчины составляют 2/3, женщины – 1/3. Причинами, послужившими становлению бродяжничества, явились потеря жилья, связанная с алкоголизмом (44%), аферы с жильем (13%), лишение жилья при нахождении в местах лишения свободы (19%), утрата документов (24%) [17]. Для лиц без определенного места жительства характерны особенности эпидемиологического процесса, в частности идентичный интенсивный показатель заболеваемости мужчин (52,4) и женщин (52,5), незначительный посезонный уровень колебания заболеваемости, с некоторым преобладанием в летние месяцы [7].
ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ПРОБЛЕМЕ «ЧЕСОТКА» И ОТВЕТЫ НА НИХ
Можно ли заразиться чесоткой в общественном транспорте?
ОТВЕТ. Заразиться чесоткой в метро, автобусе, трамвае или троллейбусе практически нельзя. Для чесоточного клеща характерен постоянный тип паразитизма. Это значит, что большую часть времени возбудитель проводит в коже человека и лишь на короткий промежуток времени, связанный с расселением, покидает ее. Инвазивными стадиями являются самки и личинки, для которых характерен строгий суточный ритм активности, приходящийся на вечернее и ночное время. Не случайно чесотку называют болезнью тесного телесного контакта, который чаще реализуется при совместном пребывании людей в постели.
Какое практическое значение имеет выявленный ВАМИ суточный ритм активности чесоточных клещей?
ОТВЕТ. Суточный ритм активности имеет большое практическое значение. Он объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность применения противочесоточных препаратов на ночь.
Если больного чесоткой выявили в соматическом стационаре (терапевтическом, хирургическом, неврологическом и др.) какой специалист и где должен лечить его?
ОТВЕТ. Выявление чесотки у соматического больного в приемном покое при поступлении в стационар любого профиля или во время пребывания в стационаре не дерматологического профиля не является основанием для отказа в госпитализации или досрочной выписки больного. В этих случаях специфическое лечение проводится на месте. Дальнейшая тактика лечения больного определяется лечащим врачом совместно с дерматологом и зависит от эпидемиологической ситуации в каждом конкретном случае. Учитывая утрату контагиозности при чесотке после однократной обработки скабицидом, госпитализация в кожное отделение не требуется. Лечение проводится в профильном по основному заболеванию отделении с участием дерматолога в качестве консультанта. Для проведения лечения больных чесоткой не требуется специально оборудованных помещений. При этом должны выполняться необходимые противоэпидемические мероприятия.
В литературе последних лет часто применяется термин паразитарный индекс. Что он обозначает?
ОТВЕТ. Паразитарный индекс – это число репродуктивных чесоточных ходов на больном. Этот показатель используют для оценки интенсивности инвазии, поскольку он равен числу самок, прокладывающих ходы на больном. Покидающие ход личинки расселяются по телу больного и их численность определить практически невозможно.
Какие критерии определяют преимущественную локализацию чесоточных ходов на кистях, запястьях и стопах?
ОТВЕТ. Встречаемость и обилие чесоточных ходов на коже человека зависят от относительной толщины рогового слоя, скорости регенерации эпидермиса, температуры кожи, плотности потовых желез и волосяного покрова.
В некоторых отечественных учебниках по дерматологии указывается, что чесоточные ходы представляют собой «парные элементы». Так ли это?
ОТВЕТ. «Парные элементы», часто упоминаемые в отечественной литературе, как основная клиническая характеристика чесоточных ходов, ничего общего с ними не имеют. Их описание отсутствует в зарубежной литературе. При микроскопическом исследовании соскоба эпидермиса на месте «парных элементов» содержимого чесоточных ходов не выявляется. В связи с этим «мифические» для чесотки «парные элементы» нельзя рассматривать как диагностический симптом заболевания, а тем более считать, что один из них «вход», а другой «выход» из чесоточного хода..
Обычно длина чесоточных ходов не превышает 5-7 мм. С чем связано появление более длинных ходов?
ОТВЕТ. Более длинные ходы проделывают неоплодотворенные самки. Им нет необходимости формировать яйцевые колена для откладки яиц. В связи с этим они прокладывают прямые и более длинные суточные отрезки хода, а общая длина последнего на коже больного может иногда достигать 1,5-2 см.
В литературе последних лет появился термин «постстероидная чесотка». Какие особенности течения характерны для данного заболевания?
ОТВЕТ. Приказом МЗ РФ №162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» выделено несколько клинических разновидностей чесотки. Это типичная чесотка, чесотка без ходов, норвежская чесотка, чесотка «чистоплотных или «инкогнито», осложненная чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи, псевдосаркоптоз. Термин «постстероидная чесотка» не имеет биологического обоснования. На фоне длительного приема кортикостероидов внутрь развивается норвежская чесотка, при их использовании наружно – типичная чесотка с множеством чесоточных ходов.
Могут ли при чесотке, протекающей с множественными высыпаниями, отсутствовать чесоточные ходы?
ОТВЕТ. Нет. Источником личинок, способных вызвать возникновение фолликулярных папул и везикул, являются чесоточные ходы. Если этих морфологических элементов много, то чесоточных ходы должны быть обязательно. Их надо внимательно искать на кистях. Следует помнить, что здесь могут быть не только типичные, но и реактивные варианты чесоточных ходов – цепочка везикул, исходных тип с везикулой, ход в покрышке пузыря. Часть ходов может быть разрушена при расчесывании или осложнена вторичной инфекцией. Следует поискать чесоточные ходы в виде скабиозной лимфоплазии кожи на туловище, ягодицах, половых органах мужчин. Обязательно интересуйтесь, не контактирует ли больной с продуктами перегонки нефти, дезинфекционными растворами. В этом случае чесоточные ходы надо искать на стопах и локтях.
Как часто в настоящее время диагностируется норвежская чесотка?
ОТВЕТ. Норвежская чесотка наблюдается преимущественно в стационарах у больных с тяжелой соматической патологией на фоне приема гормонов, цитостатиков, антидепрессантов, транквилизаторов и .п. Это препараты резко уменьшают зуд как защитную реакцию организма на чрезмерное размножение клещей. Норвежская чесотка возникает чаще, чем официально регистрируется. Об этом свидетельствуют случаи эпидемиологического расследования в очагах чесотки. К сожалению, нередко, больной норвежской чесоткой нередко умирает раньше, чем в очаг приходят специалисты. Учитывая высокую контагиозность заболевания, вокруг больных норвежской чесоткой часто возникают микроэпидемии. Заболевают не только больные в палате, но и медицинский персонал. Мы наблюдали случаи норвежской чесотки у больных с лимфобластным лейкозом, системной красной волчанкой, получавших большие дозы системных стероидов, а так же у пассивного гомосексуалиста, девочки с гипопаратириозом.
Каковы особенности течения чесотки у пациентов психоневрологических стационаров?
ОТВЕТ. В ряде психоневрологических стационаров Московской области нами проведено изучение особенностей клинических проявлений чесотки среди больных с различными психическими заболеваниями. Прием антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов практически устраняет кожный зуд, являющийся субъективным симптомом заболевания. Эти препараты, кроме того, нередко являются причиной токсико-аллергических реакций и маскируют клинические проявления метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща. Практическое отсутствие зуда способствует беспрепятственному размножению популяции возбудителя и нарастанию численности чесоточных ходов. У лежачих больных в паразитарный индекс (число чесоточных ходов) был высоким, что давало возможности реализоваться непрямому пути заражение. Заболеваемость в таких палатах составляла 35-52%. На фоне снижения иммунитета частыми были распространенные формы вторичной пиодермии. Учитывая пинг-понговый вариант инфицирования, такие очаги имели большую длительность существования. Только полноценное лечение всех выявленных больных и 100% профилактическая обработка контактных лиц позволили нормализовать эпидемическую обстановку в палатах. При обследовании контактных лиц нередко обнаруживались изолированные чесоточные ходы на подошвах без каких-либо других клинических проявлений. Можно полагать, что это обусловлено заражением в душевых. Отмечена частая локализация скабиозной лимфоплазии кожи в области седалищных бугров.
Какие Вы рекомендуете профилактические мероприятия в психоневрологических стационарах для предотвращения заноса и распространения чесотки в них?
ОТВЕТ. Во-первых, необходима специальная подготовка врачей и медсестер психоневрологических стационаров по этой проблеме, что бы они могли своевременно заподозрить заболевание и правильно провести необходимые лечебные и профилактические мероприятия. Во-вторых, в психоневрологических стационарах с большим количеством пациентов целесообразно иметь штатного дерматолога. Кроме того, в случае высокой заболеваемости чесоткой профилактическую обработку в приемном отделении должны проходить все поступающие больные с любыми высыпаниями на коже. При выявлении случаев чесотки внутри стационара целесообразно проводить профилактическое лечение всех больных в палате. Для предотвращения заражения чесоткой пациентов из других палат важно установить очередность посещения душевых. Сначала моются мобильные нетяжелые пациенты, затем больные из палат наблюдения. Важным моментом профилактики в этих случаях может быть профилактическая обработка подошв скабицидом после посещения душевой. Оптимальным препаратом для этой цели является медифокс. При выявлении чесотки у стационарного больного важно провести разъяснительную работу среди его родственников, т.к. не исключен вариант повторного заноса инфекции из вне.
Вы проводили анализ качества заполнения амбулаторных карт в кожно-венерологических диспансерах. Каковы результаты этого анализа?
ОТВЕТ. Действительно, этот раздел работы выполнен нами совместно с представителями организационно-методического отдела Московской области.
В амбулаторной карте при первичном обращении больного в лечебное учреждение должны отражаться:
клинические данные:
давность заболевания
интенсивность зуда и его суточная динамика
наличие чесоточных ходов на кистях, запястьях, стопах, локтях
наличие скабиозной лимфоплазии кожи на половых органах мужчин, ягодицах, в аксиллярных областях, на животе и др.
наличие фолликулярных папул на туловище и конечностях
наличие невоспалительных везикул на кистях и стопах
наличие симптомов чесотки – Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари
наличие осложнений чесотки: вторичной пиодермии (указывается нозологическая форма), аллергического дерматита, микробной экземы и др. с указание топики процесса
отсутствие эффекта от проведенной ранее терапии (исключая скабициды), направленной на устранение зуда и воспалительных явлений на коже
эпидемиологические данные:
о выявлении источника заражения
о половых контактах и наличии у них чесотки
о бытовых контактах и наличии у них чесотки
об очагах в организованных коллективах
о пути заражения больного (прямой, непрямой)
лабораторные данные::
результаты исследования на чесоточного клеща (дерматоскопия, микроскопия соскоба)
поиск чесоточного клеща
В процессе наблюдения за больным в амбулаторной карте должны отражаться:
частота повторных посещений (не менее двух раз при неосложненной чесотке)
оценка эффективности по динамике клинических симптомов
сведения об обследовании и лечении контактных лиц
сведения об обследовании очага
отметка о снятии с учета
Качество заполнения амбулаторных карт оценивалось по следующим критериям: соответствует Приказу № 162, частично соответствует, не соответствует. В большинстве случаев заполнение амбулаторных карт не соответствовало требованиям указанного приказа. Основными диагностическими критериями заболевания врачи считали зуд, усиливающийся вечером, расчесы, кровянистые корочки и, нередко пресловутые «парные элементы». Из эпидемиологических критериев обычно отмечался только один. Дерматоскопия для диагностики чесотки не использовалась. Лабораторно диагноз подтверждался редко. Диспансерное наблюдение за больными осуществлялось недостаточно.
Обычно рост заболеваемости чесоткой наблюдается осенью. Это связано с комплексом противоэпидемических мероприятий в данное время года?
ОТВЕТ. Противоэпидемические мероприятия, направленные на выявления чесотки среди различных контингентов населения в осенний период играют важную роль. Однако нами установлено, что плодовитость чесоточных клещей колеблется посезонно. Наибольшее число яиц самки откладывают в сентябре-декабре (от 11 до 13), наименьшее – в январе-июне (от 6 до 9). Увеличение плодовитости самок совпадает с ростом заболеваемости чесоткой. Установлено, что в период снижения плодовитости возрастает доля неоплодотворенных самок, что приводит к увеличению числа случаев чесотки с более продолжительным периодом постскабиозного зуда.
Изменяется ли клиническая картина чесотки при ее возникновении на фоне других дерматозов?
ОТВЕТ. Клинические данные подтверждают связь функциональной активности потовых желез с числом чесоточных ходов. Обнаружено, что чесотка, протекающая на фоне дерматозов, сопровождающихся выраженной сухостью кожного покрова (атопический дерматит, вульгарный ихтиоз), характеризуется единичными чесоточными ходами. При дерматозах, сопровождающихся гиперфункцией потовых желез и мокнутием (гипергидроз, дисгидротическая экзема и эпидермофития стоп), чесоточные ходы – множественные. Возрастными особенностями функционирования потовых желез можно объяснить значительное число чесоточных ходов у детей и их небольшое количество у лиц пожилого возраста.
Чесотку считают болезнью, развившейся при тесном телесном контакте с источником заражения. Это прямой путь заражения. В каких случаях наблюдается непрямой путь заражения?
ОТВЕТ. Непрямой путь заражения реализуется через предметы обихода, постельные принадлежности и т.п. В семье он встречается редко (до 13%) и наблюдается только тогда, когда паразитарный индекс у одного больного или суммарно в очаге (на всех больных) превышает 40-60. Установлено, что при наличии в семейных очагах 2-4 больных преобладает прямой путь заражения чесоткой, при 5 и более – непрямой, что связано с суммарным ростом паразитарного индекса. Интересно, что заболеваемость в семье зависит от возраста детей – чем они младше, тем она выше.
Можно ли ставить диагноз чесотка, если возбудитель заболевания лабораторно не обнаружен, а клинические проявления вызывают сомнение в диагнозе?
ОТВЕТ. В соответствии с приказом МЗ РФ №162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обнаружением возбудителя чесотки. В исключительных случаях одним из диагностических критериев чесотки может быть лечение ex juvantibus противочесоточным препаратом с доказанной эффективностью. Исчезновение зуда после первой обработки и разрешение высыпаний к концу недели являются диагностическим критерием наличия у больного чесотки.
Кто должен проводить исследование по выявлению чесоточных клещей?
ОТВЕТ. Это зависит от решения администрации лечебного учреждения. В одних учреждениях это поручено лаборантам, в других – врач направляет в лабораторию больного, отметив места забора материала, в третьих, – эту процедуру выполняет врач на приеме. Наши исследования показали, что в первом случае положительный результат регистрируется в 26,2% случаев, во втором – в 61,2 %, в третьем – 96,8 %.
Какие факторы влияют на получение положительного результата при лабораторной диагностике чесотки?
ОТВЕТ. Этих факторов несколько. В первую очередь – профессионализм специалиста, проводящего исследование, его умение обнаружить чесоточный ход. В нем, как правило, содержатся самка, яйца, личинки, опустевшие яйцевые оболочки. Обнаружение любого указанного паразитарного элемента позволяет подтвердить диагноз заболевания. Во-вторых, – знание того, что в папулах и везикулах клещи обнаруживаются только в 1/3 случаев. В содержимом их соскобов при микроскопии выявляются только единичные паразитарные элементы – нимфа, личинка или линечная шкурка. В третьих, - наличие у специалиста оптических приборов (лупа, дерматоскоп) и опыт их использования. В-четвертых, – наличие чесотки у пациента. Известно, что серная мазь и мазь на основе бензилбензоата могут способствовать уменьшению клинических проявлений не только чесотки, но и других зудящих дерматозов (кожный зуд, аллергический дерматит и др.)
Изучалась ли в нашей стране специфическая активность противочесоточных препаратов на возбудителя чесотки?
ОТВЕТ. Да, в РФ изучена в условиях эксперимента специфическая активность эмульсии бензилбензоата [18] и медифокса [9]. На основе этого предложена схема лечения указанными препаратами – втирание в 1 и 4 дни курса. В то же время, учитывая, что эти препараты отпускаются населению в аптеках без рецепта, и больной самостоятельно может применять их, производители медифокса сохранили в инструкциях трехдневную схему лечения.
Оцените ВАШЕ отношение к лечению чесотки простой серной мазью.
ОТВЕТ. Простая серная мазь – это препарат с 33% серы. Она вызывает контактный дерматит у 1/3 больных чесоткой. Наш опыт работы свидетельствует, что применение мази с 20% концентрацией серы не снижает эффективности лечения, но дерматиты развиваются в единичных случаях. Простая серная мазь готовится на вазелине, который сам по себе не является идеальной мазевой основой. Серную мазь не рекомендуется использовать при осложненной чесотке. Она может вызвать диссеминацию пиогенной флоры, обострение сопутствующих чесотке аллергических заболеваний (экзема, атопический дерматит) и сама способствует возникновению дерматита. Серную мазь не рекомендуется использовать для лечения беременных женщин и грудных детей. Курс лечения достаточно длительный – 5-7 дней. Однако серная мазь имеет и определенные преимущества. Во-первых, это дешевый препарат. Во-вторых, у микроорганизмов отсутствуют механизмы развития резистентности (устойчивости) к сере. Это позволяет применять препараты на ее основе уже не одно столетие.
Как ВЫ считаете, достаточно ли одной обработки спрегалем для полного излечения от чесотки?
ОТВЕТ. Наш личный опыт работы с больными чесоткой и опрос практикующих дерматовенерологов по данному вопросу свидетельствуют, что 100% выздоровление при однократном использовании спрегаля наступает только при неосложненной чесотке с небольшим числом чесоточных ходов. К сожалению, такая форма заболевания встречается редко, преимущественно у контактных лиц в очагах чесотки. Мы рекомендуем использовать спрегаль дважды в 1 и 4 дни курса.
В чем преимущества отечественного препарата медифокс перед другими скабицидами?
ОТВЕТ. Медифокс имеет ряд существенных преимуществ перед другими скабицидами, применяемыми для лечения и профилактики чесотки. В первую очередь это достаточно дешевый препарат, позволяющий с минимальными затратами проводить лечение и профилактическую обработку членов семьи и организованных коллективов. Это доказано нашим опытом работы в очагах чесотки в интернатах, детских домах, психоневрологических стационарах. Во-вторых, учитывая изменение климатических условий в сторону глобального потепления, препараты на мазевой основе в жаркое время года вызывают перегревание пациента. Медифокс в этих условиях незаменим. В-третьих, средство можно применять, начиная с годовалого возраста у детей. Необходимо помнить, что использование водного раствора медифокса не оправдано при чесотке, осложненной пиодермией, так как в этом случае существует возможность диссеминации пиококковой инфекции. Однако применение препарата в таких случаях на фоне системной антибактериальной терапии безопасно.
В последнее время в литературе появилась информация о развитии резистентности чесоточного клеща к препаратам на основе перметрина, который входит в состав медифокса. Так ли это?
ОТВЕТ. Действительно в литературе есть указания на формирование резистентности возбудителя чесотки к перметрину. Однако это касается стран африканского континента и Австралии, где перметрин постоянно используют для лечения чесотки, особенно для обработки населения в связи с массовыми вспышками заболеваемости. В нашей стране случаи неэффективности перметрина не зарегистрированы. Вопрос о развитии резистентности требует серьезного изучения в условия эксперимента.
Одним из недостатков медифокса считается небольшой срок хранения (до 8 час.) свежеприготовленной эмульсии. Имеете ли ВЫ информацию о развитии каких-либо осложнений при использовании эмульсии со сроком годности более 8 час?
ОТВЕТ. Такой информации мы не имеем, хотя к нам обращались специалисты и больные, использовавшие в экстренных случаях медифокс после разведения водой спустя сутки. Осложнений не было и активность препарата не снижалась. При беседе с руководством научно-производственного центра «Фокс и Ко», производящего медифокс, мы выяснили, что свежеприготовленная эмульсия медифокса сохраняет свою стабильность, эффективность и безопасность несколько суток. Надеемся, что эта информация скоро войдет в официальные документы.
У детей часто после полноценно проведенной терапии сохраняются сильно зудящие узелки на ягодицах, животе, а у мальчиков – и на половых органах? Как расценивать эффективность специфической терапии в данном случае?
ОТВЕТ. Эти узелки правильно называть скабиозной лимфоплазией кожи. Она представляет собой особый вариант чесоточного хода. Причиной ее возникновения является особая предрасположенность кожи отвечать на воздействие раздражителя реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах ее наибольшего скопления. После полноценной терапии клещи погибают. Персистенция клинических проявлений осуществляется как результат иммуноаллергической реакции организма. В случаях реинвазии наблюдается рецидив скабиозной лимфоплазии на старых местах уже без наличия хода, что является важным диагностическим критерием повторного заражения. Персистирующая скабиозная лимоплазия не является показанием для освобождения детей от посещения детского коллектива, т.к. для окружающих они не заразны. Опыт работы с больными чесоткой показал, что скабиозная лимфоплазия разрешается значительно быстрее, если перед началом специфической терапии роговой слой с поверхности таких папул был тщательно соскоблен, т.е. по сути дела произведено механическое удаление аллергена. Для лечения скабиозной лимфоплазии используют внутрь антигистаминные препараты, пресоцил, индометацин. Наружно показаны кортикостероидные мази под окклюзионную повязку, фоно- или фотофорез с ними, диатермокоагуляция, лазеротерапия, криодеструкция.
Как строить тактику лечения больного чесоткой при наличии у него осложнений в виде аллергического дерматита или вторичной пиодермии?
ОТВЕТ. Важным клиническим симптомом чесотки является зуд, который приводит к нарушению целостности кожных покровов и возникновению вторичной пиодермии. Интенсивное расчесывание так же усиливает проявления аллергического дерматита. Поэтому первым этапом лечения осложненной чесотки является обработка больного противочесточным препаратом. Оптимальными средствами являются медифокс и спрегаль, т.к. при их применении не происходит диссеминации вторичной инфекции, а охлаждающее действие препаратов ослабляет реакцию воспаления при дерматите. После первой обработки гибнут активные стадии клещей, продуцирующие аллергены (фекалии, оральный секрет, липкий секрет желез яйцевода). При осложненной чесотке также лучше использовать схему лечения, предусматривающую втирание препарата в 1 и 4 дни курса. Это необходимо для того, чтобы использовать 2 и 3 дни курса только для лечения сопутствующих чесотке осложнений. Удаление гноя, корок, инфильтрации впоследствии при второй обработке скабицидом способствует более глубокому проникновению препарата. При наличии пустул перед первым нанесением скабицида их следует смазать 5% раствором перманганата калия, которые не растекается и не размазывается по кожному покрову в отличие от растворов бриллиантового зеленого и фукорцина.
Каким антибактериальным препаратам следует отдавать предпочтение при лечении чесотки, осложненной вторичной пиодермией?
ОТВЕТ. Арсенал препаратов, обладающих антибактериальным действием, достаточно широк. Каждый врач имеет определенный опыт использования того или иного препарата. В то же время, как сейчас известно, причиной пиодермий нередко является смешанная инфекция – аэробная, анаэробная, микотическая, протозойная. В связи с этим мы имеем опыт применения мази бетадин – универсального антисептика на основе повидон-йода. Использование мази 2 раза в сутки приводит к быстрому разрешению вторичной пиодермии, в том числе и глубокой (фолликулиты, эктимы). Отмечено, что при ее применении отпадает необходимость тушировать пустулы анилиновыми красителями.
В лечебных учреждениях появился препарат медифокс-И. Чем он отличается от медифокса?
ОТВЕТ. Отличия у этих препаратов весьма существенные. Медифокс-И предназначен для лечения педикулеза. В его состав входит изопропиловый спирт, который токсичен для человека при нанесении на большие площади. Этот препарат можно наносить только на ограниченные участки кожного покрова и на короткий промежуток времени. Для лечения чесотки этот препарат категорически противопоказан.
Общеизвестно, что медифокс применяется для лечения социально неадаптированного контингента в санитарных пропускниках города Москвы. Имеются ли у ВАС данные о его эффективности среди данного контингента?
ОТВЕТ. Опыт работы в одном из санитарных пропускников города Москвы в 2011 году показал, что среди лиц, постоянно обращающихся сюда (один раз в 1-2 недели) чесотка практически отсутствует. Это является косвенным доказательством эффективности препарата и отсутствием резистентности к нему у клещей.
Иногда после полноценно проведенной терапии у больного чесоткой сохраняется зуд. Какова тактика ведения больных в данном случае?
ОТВЕТ. Причины сохранения зуда после полноценно проведенной терапии различны. В первую очередь следует исключить медикаментозный аллергический дерматит от противочесоточных препаратов. Он наиболее часто развивается после использования 33% серной мази. Наш опыт работы свидетельствует, что 20% серная мазь, обладая высокой эффективностью, редко приводит к развитию аллергического дерматита. Кроме того, совершенно нецелесообразно запрещать больному мыться в течение 7-5-дневного курса лечения серной мазью. Мазь наносится на ночь, а утром смывается. Второй причиной сохранения зуда может быть постскабиозный зуд. Механизм его двоякий. Это аллергическая реакция на погибшего в коже клеща, который является аллергеном. Продолжительность такого зуда обычно соответствует сроку регенерации (отшелушивания) эпидермиса (около 2 недель). В обеих случаях для купирования зуда применяют антигистаминные препараты и топические стероиды. С другой стороны, постскабиозный зуд может сохраняться за счет ограничения доступа скабицидов в ходы, проделываемые молодыми неоплодотворенными самками. Они не делают отверстия в крыше хода для выхода личинок. Это резко снижает контакт противочесоточного препарата с возбудителем. При этом самка активно продуцирует аллергены (оральный секрет и фекалии). Продолжительность постскабиозного зуда в этом случае соответствует продолжительности жизни самки (около месяца). В плане лечения необходимо тщательно вымыть больного с мылом и провести интенсивное втирание скабицида. В редких случаях зуд может сохраняться в связи с развитием резистентности возбудителя чесотки к используемому противочесоточному препарату.
Обязательно ли проведение заключительной дезинсекции в очагах чесотки?
ОТВЕТ. Вопрос о целесообразности проведения заключительной дезинсекции в очагах чесотки до настоящего времени дискутируется. Особенности биологии возбудителя (постоянный паразит человека, лишь на очень короткий промежуток времени, выходящий на поверхность кожи, вечерне-ночная активность возбудителя, заражение преимущественно при тесном телесном контакте в постели, быстрая потеря инвазионности самок и личинок вне хозяина) и эпидемиологии заболевания (преобладание семейных очагов и прямого пути заражения) свидетельствуют о нецелесообразности проведения заключительной дезинсекции в случаях обычных форм скабиеса. Экспериментальные работы по отмене заключительной дезинсекции в различных регионах бывшего СССР показали обоснованность данного мероприятия - отсутствие роста заболеваемости чесоткой, экономический эффект и сохранение экологического фона в очагах чесотки. Заключительная дезинфекция не предусмотрена Приказом МЗ РФ № 162 от 24.04.2004 года «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка». Тем не менее, проведение заключительной дезинсекции регламентировано Приказом департамента здравоохранения г. Москвы № 383 «О совершенствовании мероприятий по профилактике чесотки и дерматомикозов» от 26.09.2005 года. Однако следует отметить, что в ряде случаев проведение заключительной дезинфекции в очагах чесотки необходимо. Она осуществляется в общежитиях, детских домах, казармах, домах престарелых, психоневрологических стационарах и т.п., где зарегистрировано несколько случае чесотки или при регулярном появлении новых больных. Ее необходимо проводить при выявлении больных норвежской чесоткой в связи с высокой контагиозностью данной формы заболевания.
Какие методы дезинсекции можно использовать в домашних условиях?
ОТВЕТ. Дезинсекционные мероприятия при чесотке правильнее называть дезакаризационными, поскольку они направлены на уничтожение клещей. Для уничтожения клещей используют механический, физический и химический методы. Механический метод основан на исключении из пользования вещей, которыми пользовался больной чесоткой, на 3-5 дней. Вещи помещают в полиэтиленовые пакеты. Физический метод состоит в проглаживании вещей горячим утюгом, кипячении, стирке при высокой температуре. Эффективна обработка вещей в дезинфекционной камере и химический метод, основанный на применении инсектоакарицидов.
Какие инсектоакарициды можно использовать для проведения дезинсекционных мероприятий в очагах чесотки?
ОТВЕТ. Для этой цели используют препараты на основе пиретроидов и фосфорорганических соединений. Все средства обеспечивают 100% гибель клещей в течение 20 мин. и имеют остаточное действие в течение недели, что достаточно для полного уничтожения клещей в очагах чесотки. В отечественной практике широко используются медифокс, медифокс-супер, цифокс. Первыми двумя препаратами можно обрабатывать вещи и помещение, третьим – только помещение. Следует помнить, что после замачивания вещей в инсектоакарициде, их тщательно прополаскивают и замачивают в растворе кальцинированной соды (1 столовая ложка на 5 л воды), а затем стирают обычным способом.
|
