Воспаленный полип. Воспаленные полипы (слухового прохода или носоглотки) в среднем ухе следует подозревать у молодых кошек с периферической вестибулярной дисфункцией.46 При воспаленных полипах возможны такие симптомы, как шумное дыхание, истечение из носа, чихание и, иногда, одышка. Обычно полипы односторонние. Полипы могут распространяться в наружный слуховой проход или развиваться в носоглотке. Для диагноза необходим тщательный осмотр наружного слухового прохода и ротоглотки. При отоскопии обнаруживается выпячивание барабанной перепонки из-за скопления жидкости или мягкотканного образования. На рентгеновских снимках черепа может быть видно затенение из-за мягкотканного образования в области глотки или утолщение костного барабанного пузыря в результате среднего отита. КТ и МРТ позволяют установить протяженность образования достовернее, чем рентген.
[стр. 258]
В барабанном пузыре может быть видно скопление жидкости и мягкотканное образование. Полипы, прорастающие в наружный слуховой проход, можно осторожно удалить путем отрыва или выкручивания ножки (рис. 8-8). При поражении среднего уха необходима диагностическая операция и вентральная остеотомия барабанного пузыря (рис. 8-9).47 По результатам микробиологического посева с определением антибиотикочувствительности назначается соответствующая антимикробная терапия. Частота рецидивов после удаления полипа методом отрыва или выкручивания ножки без дополнительных мер составляет 30%, а в сочетании с вентральной остеотомией барабанного пузыря - 8%.48 Для уменьшения вероятности рецидива после удаления путем отрыва можно назначить прендизолон на 2 недели; однако вентральная остеотомия барабанного пузыря предотвращает рецидив у большинства кошек.
Идиопатические заболевания
Идиопатический вестибулярный синдром кошек
Патогенез. Острое идиопатическое непрогрессирующее вестибулярное нарушение кошек хорошо описано в литературе.16,49 Хотя в большинстве работ этот синдром описывается как непрогрессирующий, недавно проведенное исследование показало прогрессирующие симптомы у большинства кошек (69%) с предположительным диагнозом идиопатического вестибулярного синдрома.16 Породной или половой предрасположенности не отмечено. Заболевание встречается спорадически и без связи с другими инфекционными заболеваниями. В северо-восточных штатах США его частота наибольшая в июле и августе.49 В северных штатах такой закономерности не отмечено, поэтому некоторые авторы предполагают, что данный синдром может быть вызван личинками мух Cuterebra.50 В обзоре 75 случаев, в двух из которых проводилось вскрытие, у одной кошки было обнаружено кровоизлияние в лабиринт с пораженной стороны, а у другой – легкий негнойный лептоменингит без непосредственного поражения вестибулярной системы.49 В некоторых районах аналогичный синдром называют отравлением ящерицами, так как полагают, что он обусловлен поеданием синехвостых ящериц; однако на северо-востоке, где не обитают эти ящерицы, также отмечается высокая частота заболевания. Высказана гипотеза, что идиопатическое вестибулярное заболевание может представлять собой самоограничивающийся воспалительный процесс в периферическом вестибулярном аппарате, не выявляемый МРТ.16
Клинические признаки. Развиваются остро и обычно односторонние, хотя встречаются случаи двухстороннего поражения. Симптомы наружного отита отсутствуют, и во всех остальных отношениях кошки обычно здоровы. У кошек с односторонним поражением наблюдается сильный наклон головы, дезориентация и аномальный нистагм, животные падают и катаются по земле. При двухстороннем поражении наклон головы незначительный, однако животным сложно передвигаться из-за сильной дезориентации. Иногда голова раскачивается из стороны в сторону с большой амплитудой. Кошки обычно принимают полусидячее положение с сильно отведенными конечностями и иногда вскрикивают, как от сильного испуга. Аномальный нистагм присутствует не всегда; однако нормальный нистагм ослаблен или отсутствует с обеих сторон. У некоторых кошек наблюдается рвота и отсутствие аппетита. Важно, что клинические признаки характерны для периферического вестибулярного нарушения без каких-либо других неврологических растройств. При этом заболевании отсутствуют нарушения лицевого нерва или синдром Хорнера. Обнаружение неврологических нарушений, не связанных непосредственно с периферической вестибулярной системой, исключает диагноз идиопатического вестибулярного заболевания кошек.
Диагноз. Диагноз ставится на основании клинических симптомов и отсутствия признаков бактериального наружного, среднего или внутреннего отита, а также других причин.
Лечение. Лечение главным образом поддерживающее. Улучшение наступает спонтанно в течение 72 ч, и через 2-3 недели состояние обычно нормализуется. Кошкам с тошнотой показаны противорвотные средства, однако они не облегчают вестибулярных симптомов. Во время острой фазы заболевания может потребоваться седация, если животные сильно кричат или мечутся. Прогноз выздоровления превосходный. Остаточные вестибулярные нарушения редки.
Идиопатический вестибулярный синдром собак
Патогенез.
Острые идиопатические вестибулярные синдромы встречаются у пожилых собак. В обзоре 83 случаев периферических вестибулярных нарушений 39 из них были классифицированы как идиопатические.1 Связи заболевания с каким-либо из известных возбудителей не обнаружено.
Рис. 8-8. Молодая кошка с левосторонним периферическим вестибулярным расстройством. При осмотре ротовой полости был обнаружен полив в носоглотке, который был осторожно удален путем отрыва ножки.
(Авторское право 2010, Научно-исследовательский фонд Университета Джорджии)
Рис. 8-9 A, фото, сделанное во время операции молодой кошки с периферическим вестибулярным нарушением; после остеотомии барабанного пузыря стал виден воспаленный полип (белая стрелка). В, фото иссеченного полипа.
[стр. 259]
Большинство больных собак старше 5 лет, медиана возраста 12 – 13 лет. Породной и половой предрасположенности не обнаружено.1,51
Клинические признаки. Симптомы развиваются остро или сверхостро, иногда им предшествует рвота и тошнота. Как и у кошек с идиопатическим вестибулярным синдромом, неврологические симптомы отражают исключительно дисфункцию периферической вестибулярной системы. Наличие других неврологических нарушений исключает идиопатический вестибулярный синдром собак.
Диагноз. Диагноз ставится на основании клинических признаков и отсутствия симптомов бактериального наружного или среднего/внутреннего отита, а также других заболеваний. В нашей практике встречались пожилые собаки с нарушениями периферической вестибулярной системы, страдавшие гипотиреоидизмом, состояние которых нормализовалось после заместительной терапии гормонами щитовидной железы. См. обсуждение гипотиреоидизма в главах 7 и 15. Так как идиопатическое заболевание обычно самоограничивающееся, установить причинно-следственную связь сложно.
Лечение. Терапия симптоматическая. Спонтанное улучшение наступает в течение 72 ч, и состояние обычно нормализуется через 7-10 дней. При сильно выраженных симптомах восстановление может занять 3-4 недели. В некоторых случаях остается наклон головы, однако он не мешает функции. Возможен рецидив.
Токсические нарушения
Ототоксичность. Разнообразные лекарственные препараты обладают ототоксическим действием, отрицательно влияя на вестибулярную систему и/или слух. Большинство из сначала вызывает повреждение рецепторов, а в конечном итоге – дегенерацию нерва. Токсическое действие возможно как при парентеральной, так и при местной терапии.52,53 Возможно, местное лечение безопасно при условии неповрежденной барабанной перепонки.54 Ототоксические препараты перечислены в рамке 8-1.41 Чаще всего ототоксическое действие приписывают аминогликозидным антибиотикам. К факторам риска ототоксичности относятся высокие дозы, длительность терапии более 14 суток или почечная недостаточность. Животные, получающие такие препараты, нуждаются в тщательном наблюдении для выявления возможных признаков нарушения почечной функции и ототоксичности. При почечной недостаточности необходимо снизить дозу или, лучше, заменить эти антибиотики другими, нетоксичными. Симптомы вестибулярного расстройства обычно ослабевают после отмены ототоксических лекарств; однако глухота может оказаться необратимой.
Промывание наружного слухового прохода – относительно распространенная процедура при лечении наружного отита. Хотя нежелательные явления при этом редки, описаны случаи ототоксичности.55 Также возможны такие нарушения, как вестибулярное расстройство, парез или паралич лицевого нерва, синдром Хорнера и ухудшение слуха. Нарушения слуха могут возникнуть в результате механического повреждения инструментами или промывания раздражающими веществами.55 Кроме того, промывание уха может привести к переносу бактерий или продуктов их жизнедеятельности из наружного слухового прохода в барабанный пузырь. В последующем бактериальные токсины способны проникнуть через неповрежденное круглое или вестебулярное окно во внутреннее ухо, послужив причиной ототоксичности.56 Воспалительный процесс может повысить проницаемость внутреннего уха для токсинов.57
Хронические прогрессирующие заболевания вестибулярного аппарата
Опухоли
Новообразования уха
Патогенез. Нарушения периферической вестибулярной системы обычно вызывают опухоли, происходящие из вестибулярного нерва или сдавливающие его. Опухоли, происходящие из вестибулярного нерва (например, нейрофибромы, нейрофибросаркомы, злокачественные опухоли нервного влагалища), редки и обычно сопровождаются симптомами вестибулярного расстройства, медленно прогрессирующими в течение нескольких месяцев. Более распространены опухоли ушной раковины, наружного слухового прохода и среднего уха, способные приводить к вторичной вестибулярной дисфункции.46,58 Новообразования барабанного пузыря или лабиринта (фибросаркомы, хондросаркомы, остеосаркомы) способны разрушать структуры внутреннего уха. К наиболее распространенным новообразованиям уха относятся аденокарциномы серных желез, аденокарциномы сальных желез, карциномы невыясненной этиологии и плоскоклеточный рак.59 У кошек встречается плоскоклеточный рак, происходящий из эпителиальной выстилки среднего или внутреннего уха.60 У кошек чаще, чем у собак, встречаются злокачественные опухоли, происходящие из тканей уха.59 В конечном итоге такие опухоли могут прорастать в ствол мозга, вызывая симптомы дисфункции центральной вестибулярной системы.
Диагноз. Предположительный диагноз ставится по результатам визуального осмотра и отоскопии. При наружных опухолях диагноз ставится на основании цитологического исследования аспирата, взятого тонкой иглой, мазков-отпечатков и биопсии ткани. На рентгеновских снимках черепа может быть виден лизис кости. КТ и МРТ позволяют лучше рассмотреть анатомическую структуру и точно установить протяженность новообразования (рис. 8-10).
8-1 Ототоксические лекарства и химические вещества
Антибиотики
Аминогликозиды
Стрептомицин
Дигидрострептомицин
Гентамицин
Неомицин
Канамицин
Амикацин
Торбацимин
Прочие
Полимиксин В
Минокцилин
Эритромицин
Ванкомицин
Хлорамфеникол
Антисептики
Этанол
Йод и йодсодержащие вещества
Бензалкония хлорид
Хлоргексидин
Цетримид
Бензетония хлорид
Противоопухолевые препараты
Цисплатин
Азотистый иприт
Диуретики
Буметанид
Этакриновая кислота
Фуросемид
Тяжелые металлы
Мышьяк
Свинец
Ртуть
Прочее
Средства для растворения серной пробки
Поверхностно-активные вещества
Хинин
Пропиленгликоль
Салицилаты
|
[стр. 260]
Стр. 8-10. Поперечный срез головного мозга и черепа (А), обзорный рентгеновский снимок черепа (В) и компьютерно-томографическое изображение (С) 5-летней домашней кошки с симптомами наружного отита и дисфункции периферического вестибулярного аппарата, у которой в последующем были обнаружены признаки поражения ствола мозга. У основания левого уха пальпировалось новообразование. Новообразование разрушило барабанный пузырь и прорастало в свод черепа (показано стрелками на А и В). На изображении В ясно видны стертые контуры левого барабанного пузыря по сравнению с правым (показано стрелкой). Однако по обзорному рентгеновскому снимку нельзя точно установить характер повреждения. Гистологическое исследование после эутаназии показало плоскоклеточный рак. Длина линии на рис. А = 1 см.
(Из публикации: Kornegay JN: Feline neurology, Philadelphia, 1991, JB Lippincott.)
Наряду с пролиферацией мягких тканей может наблюдаться лизис барабанного пузыря, каменистой части височной кости и свода черепа. Точнее установить протяженность образования можно с помощью контрастного исследования. Точная классификация новообразований уха производится по принципам определения стадии опухоли.46,58
Лечение. Методом выбора является полная хирургическая резекция опухоли с захватом окружающих тканей. У собак при полном иссечении опухоли долгосрочный прогноз хороший.59 При прорастании опухоли в окружающие ткани, когда хирургическое удаление невозможно, можно назначить дополнительную терапию, например, лучевую, для продления безрецидивного интервала и общего времени выживания. К неблагоприятным прогностическим показателям относятся неврологические симптомы ко времени постановки диагноза, диагноз плоскоклеточного рака или рака невыясненного происхождения, а также прорастание опухоли в лимфатическую систему.59 У собак с распространенными опухолями прогноз неблагоприятный.59
Центральные вестибулярные нарушения
Подход к диагностике нарушений центральной вестибулярной системы (ствола мозга) показан на рис. 8-11. МРТ является методом выбора для оценки повреждений структуры у животных с дисфункцией центральной вестибулярной системы.16,37 В отличие от КТ, при которой возможны артефакты в виде увеличения жесткости пучка, препятствующие осмотру каудальной ямки черепа, МРТ обеспечивает превосходную визуализацию анатомической структуры ствола мозга (см. рис. 4). Для подтверждения воспалительного процесса делают анализ спинномозговой жидкости. Для диагностики инфекционных заболеваний разработаны серологические и молекулярно-биологические методы. Из категорий, показанных в таблице 8-2, наиболее распространенными являются дегенеративные, метаболические, воспалительные и сосудистые. Из-за тесной функциональной и анатомической связи вестибулярных ядер и мозжечка симптомы центрального вестибулярного расстройства часто сопровождаются симптомами дисфункции мозжечка, либо являются единственным проявлением заболевания мозжечка; поэтому заболевания вестибулярной системы обсуждаются вместе с заболеваниями мозжечка.
[стр. 261]
|
Неврологические симптомы дисфункции центральной вестибулярной системы
|
|
|
Острое развитие, непрогрессирующее течение
|
|
Острое развитие, прогрессирующее течение
|
|
Хроническое развитие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компьютерная томография
МРТ
|
|
|
|
-
|
|
-
|
|
|
Сосудистые, токсические
|
|
+
|
|
Анализ СМЖ
|
|
|
Новообразования головного мозга
|
|
+
|
|
Хирургическое лечение и т. п.
|
-
|
Медикаментозное/ поддерживающее лечение
|
Воспалительное заболевание
|
|
|
|
|
|
|
|
