Рис. 8-5. Алгоритм диагностики при периферических вестибулярных нарушениях.
Таблица 8-1. Этиология нарушений периферической вестибулярной системы*
Этиологическая категория
|
Острые непрогрессирующие
|
Острые прогрессирующие
|
Хронические прогрессирующие
|
Пороки развития
|
Врожденное вестибулярное заболевание (соб., кош., КРС)
|
|
|
Метаболические
|
|
|
Гипотиреоидизм (7, 15)
|
Опухоли (12)
|
|
Метастатические
|
Первичные опухоли слухового прохода
Аденокарцинома серной железы
Аденокарцинома сальной железы
Плоскоклеточный рак
Опухоли костей
Нейрофибросаркома
|
Воспалительные (15)
|
|
Средний/ внутренний отит (все)
Воспаленный полип (соб., кош.)
|
Средний/ внутренний отит (все)
Воспаленный полип (соб., кош.)
|
Идиопатические
|
Идиопатическое заболевание собак, кошек
|
|
|
Токсические (15)
|
|
Воздействие ототоксических препаратов (местных и общих)
|
|
Травмы (12)
|
Травма головы
|
|
Височно-подъязычная остеоартропатия (Л)
|
Сосудистые
|
Миграция личинок Cuterebra (кош.)
|
|
|
Соб., собаки; Кош., кошки; КРС, крупный рогатый скот; Л, лошади.
*Числа в скобках указывают главы, в которых обсуждаются данные нарушения.
Врожденные пороки
Врожденные вестибулярные синдромы
Время от времени в пометах чистопородных собак и кошек встречаются животные с врожденными вестибулярными синдромами.6 Такие синдромы описаны у биглей, немецких овчарок, доберманов, кокер-спаниелей, гладкошерстных фокстерьеров, акита-ину и нескольких других пород.1,7-9 Кроме того, нарушение описано у кошек сиамской, бурманской, пердидской и тонкинской пород.10 Вестибулярные симптомы развиваются в период с рождения до нескольких недель жизни. Вестибулярное нарушение может сопровождаться глухотой, одно- или двухсторонней. Патогенез заболевания неизвестен. Хотя полагают, что большинство состояний наследственно, точный характер наследования неизвестен. У щенков доберман-пинчера из двух пометов был обнаружен лимфоцитарный лабиринтит.11 При некоторых врожденных заболеваниях состояние животных постепенно улучшается, в то время как у других наблюдается постоянный наклон головы и глухота. Эффективная терапия неизвестна. Маятникообразный нистагм у сиамских кошек вызван дисфункцией зрительных путей, а не вестибулярным нарушением (см. гл. 11). Возможно, маятникообразный нистагм у скота Голштинской и джерсийской породы без других клинических признаков имеет сходную природу.12,13
Метаболические
Гипотиреоидизм (см. гл. 15). Гипотиреоидизм может сопровождаться признаками периферических или центральных вестибулярных нарушений.14,15 Симптомы могут быть острыми или хроническими. Периферическая вестибулярная дисфункция может быть связана с симптомами полиневропатии на фоне гипотиреоидизма или миксоматозной компрессионной невропатии в месте выхода вестибулярного нерва из отверстий черепа.6,14
[стр. 256]
Диагноз ставится на основании низкой концентрации Т4, свободного Т4 и повышенной концентрации тиреостимулирующего гормона (ТСГ). Обычно симптомы вестибулярного нарушения исчезают в течение 2-4 недель после начала заместительной терапии гормонами щитовидной железы.
Воспалительные заболевания
Средний/ внутренний отит
Патогенез. Наиболее распространенной причиной периферических вестибулярных нарушений у собак и кошек является инфекция внутреннего уха, распространившаяся из наружного слухового прохода в среднее ухо и, в конечном итоге, во внутреннее. Поэтому подобные инфекции часто называют средним/внутренним отитом. Из 83 случаев периферического вестибулярного заболевания у собак в 49% была обнаружена инфекция.1 Сходным образом, 43% кошек с периферическим вестибулярным нарушениям был поставлен предположительный диагноз среднего/внутреннего отита.16 Средний/внутренний отит распространен также у продуктивных сельскохозяйственных животных, но не у лошадей.13 Наиболее частыми факторами риска среднего/внутреннего отита у жвачных являются респираторные инфекции, однако возможны и другие факторы, например, выпаивание инфицированного молока во время подсосного периода и заражение ушным клещом.17,18
Чаще всего средний/внутренний отит у животных вызывается бактериями, хотя иногда выделяют дрожжи и грибки. Бактериальное воспаление – самая распространенная причина среднего/внутреннего отита у мелких животных.1 К возбудителям отита у мелких животных относятся, например, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Pasteurella spp. и Escherichia coli.19 В отсутствии наружного отита возможны альтернативные пути инфицирования, в частности, ретроградное распространение через слуховые (евстахиевы) трубы и гематогенное распространение. У лошадей чаще всего обнаруживают Streptococcus spp., Actinobacillus spp. и Staphylococcus spp. У ягнят и крупного рогатого скота чаще выделяют Pasteurella spp., Streptococcus spp. или Arcanobacterium spp.18,20 Наиболее распространенными возбудителями у свиней являются стрептококки.21 У свиней и мелких жвачных при внутреннем отите инфекция нередко распространяется через внутренний слуховой проход, приводя к менингиту, эмпиеме и энцефалиту.13
У собак наружный отит можно классифицировать как предрасполагающий, первичный, вторичный и упорный.22 К предрасполагающим факторам относится форма ушной раковины и наружного слухового прохода. Первопричиной могут быть эктопаразиты, атопия, пищевые аллергии, инородные тела и новообразования. На фоне первичной этиологии развивается вторичная инфекция. При отсутствии лечения инфекция перетекает в хроническую форму. Хроническая инфекция приводит к патологическим изменениям в наружном слуховом проходе, в свою очередь, способствующим ее упорному течению. Породы собак, предрасположенные к хроническому наружному отиту (кокер-спаниель, пудель, немецкая овчарка) входят в группу риска развития среднего/внутреннего отита. Хронический наружный отит на фоне отодектоза может распространиться в среднее ухо в результате повреждения барабанной перепонки клещами и связанной с этим воспалительной реакции. Первичный секреторный средний отит (ПССО) описан у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей.23 Он сопровождается сильными болями в голове и шее, возможно, вследствие скопления разрушенного органического материала и слизистой пробки в барабанном пузыре. Иногда предрасполагающим фактором наружного отита, в последующем прогрессирующего до среднего/внутреннего, являются инородные тела в ухе, например, ости лисохвоста и других трав. Течение часто рецидивирующее. У лошадей симптомы вестибулярного расстройства и дисфункции лицевого нерва могут быть обусловлены распространением микоза гортанного мешка, однако такие случаи редки и более вероятной причиной является височно-подъязычная остеоартропатия (см. гл. 9).24-26
Клинические признаки. Средний отит может сопровождаться клиническими признаками вестибулярной атаксии, как обсуждалось ранее. При наружном отите часто отмечается боль в ухе и гнойные истечения, животные трясут головой. Специфичными неврологическими признаками дисфункции периферической вестибулярной системы являются искривление шеи, хождение по кругу, позиционный вентральный страбизм (вестибулярный страбизм) и аномальный нистагм. Если эти симптомы сопутствуют симптомам наружного отита, ставится предположительный диагноз среднего/внутреннего отита. Иногда при среднем/внутреннем отите процесс распространяется в полость черепа .27,28 В большинстве таких случаев наблюдаются симптомы, характерные для расстройства центрального вестибулярного аппарата; однако иногда присутствуют только признаки периферического вестибулярного нарушения. Часто развивается односторонний паралич лицевого нерва из-за распространения не него воспалительного процесса через каменистую кость.29 Средний отит без поражения внутреннего уха не приводит к вестибулярной дисфункции. У собак и кошек поражение симпатического нерва в среднем ухе может сопровождаться синдромом Хорнера на пораженной стороне, полным или частичным (только миоз или с незначительно выступающей мигательной перепонкой).2 Так как у крупных животных постганглионарные волокна симпатического нерва не проходят через среднее ухо, средний/внутренний отит у этих видов не сопровождается синдромом Хорнера.
Диагноз. Диагноз среднего/внутреннего отита подтверждается результатами отоскопии и визуальной диагностики. При наличии гнойного наружного отита следует сделать цитологическое исследование и посев материала из слухового прохода с определением антибиотикочувствительности; материал получают путем осторожной, но тщательной очистки. У сельскохозяйственных животных со средним/внутренним отитом, кроме овец, часто наблюдаются гнойные истечения из уха.17 При сильной болезненности отоскопию проводят под глубокой седацией или наркозом. Тщательно осматривают барабанную перепонку на признаки гиперемии, отека, кровоизлияния и эрозий. При наличии жидкости в среднем ухе барабанная перепонка выглядит мутной и выбухает в наружный слуховой проход. В случае разрыва или эрозии барабанной перепонки жидкость из среднего уха осторожно аспирируют для цитологического и микробиологического анализа. Если барабанная перепонка не повреждена, но выглядит измененной, проводят миринготомию с помощью иглы 22G для спинномозговой пункции подходящей длины или стерильного ножа для миринготомии. Если из среднего уха не удается аспирировать достаточно жидкости для анализа, можно ввести туда 0,25 – 0,5 мл стерильного физиологического раствора и повторить аспирацию. Необходимо провести цитологическое исследование жидкости и посев с определением чувствительности к антибиотикам. Для оценки функции периферического и центрального слухового анализатора можно измерить вызванные слуховые потенциалы ствола мозга.
Рентгенография черепа – информативный метод диагностики и прогноза течения хронического среднего/внутреннего отита. Снимки каждого барабанного пузыря делают в боковой, дорсовентральной и косой проекциях, а также с открытой ротовой полостью. К положительным признакам относится затемнение в области барабанного пузыря, обусловленное жидкостью, а также экзостозы, склероз или эрозии (рис. 8-6). Лизис барабанного пузыря и окружающих структур чаще всего обусловлен новообразованиями. Иногда при внутреннем/среднем отите на рентгеновских снимках не видно аномальных изменений.30
Техники визуальной диагностики, основанные на получении послойных изображений, являются более чувствительными методами исследования среднего и внутреннего уха. Компьютерная томография животных со средним/внутренним отитом может показать такие изменения, как утолщение барабанного пузыря и наличие в нем мягких тканей/жидкости.31,32 Кроме того, возможны признаки пролиферации, склероза или лизиса барабанного пузыря.33 Магнитно-резонансная томография показывает наличие в барабанном пузыре материала с промежуточной интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных и высокой интенсивностью на Т2-взвешенных изображениях.16,34-36 На Т1-взвешенных изображениях после внутривенного введения контрастного вещества можно увидеть периферическое усиление сигнала вдоль внутренних стенок барабанного пузыря.27 Кроме того, на поражение внутреннего уха может указывать отсутствие сигнала от жидкости лабиринта на Т2-взвешенных изображениях.37 При внутреннем отите с распространением процесса в полость черепа описаны случаи усиления сигнала от оболочек мозга на Т1-взвешенных изображениях после введения контраста (рис. 8-7).37 В случаях, когда подозревается распространение процесса в полость черепа, следует сделать анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) для выявления возможного бактериального менингита.
[стр. 257]
Рис. 8-6. А, Боковой рентгеновский снимок черепа собаки с тяжелым средним/внутренним отитом. Обратите внимание на пролиферативную реакцию кости барабанного пузыря (показано стрелками). В, Вентродорсальный рентгеновский снимок этой же собаки. Обратите внимание на затенение в области правого барабанного пузыря (показано стрелками). Была проведена остеотомия барабанного пузыря для кюретажа разрушенной костной ткани и дренажа среднего уха.
Рис. 8-7. Поперечное Т1-взвешенное МРТ-изображение 11-летней кошки с правосторонним вестибулярным нарушением и хроническим наружным отитом после введения контраста. Обратите внимание на гиперинтенсивный сигнал от барабанного пузыря с усилением сигнала от мозговых оболочек в вентральной части ствола мозга справа. Остеотомия барабанного пузыря подтвердила бактериальный средний/внутренний отит.
Иногда такое распространение процесса протекает бессимптомно, если в головном мозге не образуется абсцесс.27
У лошадей с височно-подъязычной остеоартропатией на рентгеновских снимках иногда обнаруживаются переломы каменистой кости вследствие напряжения и пролиферативные изменения периоста вокруг барабанного пузыря и подъязычной кости.24,38 Однако эндоскопия слухового прохода, глотки и гортанного мешка является более надежным методом, самыми достоверными методами подтверждения диагноза считаются КТ и МРТ .25 Наиболее постоянный признак височно-подъязычной остеоартропатии, видимый при КТ – пролиферация шилоподъязычной кости и височно-подъязычного сустава.39
Лечение. Медикаментозное лечение среднего/внутреннего отита включает длительный курс соответствующих парентеральных или местных антибиотиков, назначенных по результатам посева и определения чувствительности. В случае инфекции Pseudomonas spp. не всегда удается выделить возбудителя путем культивирования. Кроме того, на начальном этапе лечения необходима тщательная очистка и промывание стерильным физиологическим раствором.40 В число подходящих средств во многих случаях входят пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, цефалоспорины, хлорамфеникол, метронидазол и высокие дозы фторхинолонов. Мы предпочитаем длительный курс антибиотиков; в хронических случаях рекомендуется длительность 6-8 недель. Антибиотики и кортикостероиды, введенные в наружный слуховой проход, редко достигают среднего уха и, следовательно, почти бесполезны для лечения инфекции внутреннего уха. Следует избегать ототоксических препаратов из-за риска их проникновения во внутреннее ухо из среднего. К сожалению, это исключает использование большинства распространенных местных препаратов (см. обсуждение ототоксичности ниже).41
При хроническом течении, а также при ухудшении неврологических симптомов несмотря на медикаментозное лечение, для разрешения инфекции часто требуется хирургическое дренирование и санация среднего уха и барабанного пузыря. Описаны различные техники. Для кошек мы предпочитаем вентральную остеотомию барабанного пузыря, так как этот метод обеспечивает лучший обзор и простор для биопсии, санации и установки дренажей.42 При хроническом среднем и внутреннем отите у собак может потребоваться полное иссечение слухового прохода вместе с барабанным пузырем.43-45 Носоглоточные полипы в среднем ухе могут служить причиной рецидивирующей инфекции и должны быть удалены (см. обсуждение ниже). Если процесс распространился в полость черепа, следует провести остеотомию барабанного пузыря с последующей длительной антибиотикотерапией.27
Целью терапии среднего/внутреннего отита является устранение инфекции и предотвращение ее распространения в ствол мозга. Прогноз выздоровления зависит от нескольких факторов: (1) сопротивляемости организма, (2) длительности существования болезни, (3) степени поражения кости и (4) обратимости неврологических нарушений. Неврологические нарушения на фоне хронического внутреннего отита, особенно наклон головы, могут оказаться необратимыми; однако большинство животных вскоре приучаются компенсировать свои вестибулярные расстройства. Паралич лицевого нерва обычно необратим. Развивающийся в результате сухой кератоконъюнитивит требует длительного лечения с применением искусственной слезной жидкости.
|
